MINOCA e TINOCA: Definições e Abordagem na Dor Torácica
MINOCA (Infarto do Miocárdio com Artérias Coronárias Não Obstrutivas) é um diagnóstico de trabalho que requer investigação sistemática para identificar a causa subjacente e direcionar o tratamento específico, enquanto TINOCA (Troponina Positiva com Artérias Coronárias Não Obstrutivas) é um termo genérico mais amplo que engloba todas as causas de lesão miocárdica com troponina elevada e coronárias não obstrutivas.
Definições Essenciais
MINOCA
MINOCA representa um grupo heterogêneo de condições cardiovasculares que resultam em infarto verdadeiro sem doença coronariana obstrutiva 1. Os critérios diagnósticos são rigorosos e devem ser aplicados após a angiografia coronariana 1:
Critérios obrigatórios:
- Preenche critérios de IAM pela 4ª definição universal: troponina elevada (≥1 valor >percentil 99) com elevação e/ou queda
- MAIS pelo menos um dos seguintes:
- Sintomas de isquemia miocárdica
- Alterações isquêmicas novas no ECG
- Desenvolvimento de ondas Q patológicas
- Evidência por imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova alteração de motilidade regional consistente com etiologia isquêmica
- Identificação de trombo coronariano por angiografia ou autópsia
- Ausência de doença coronariana obstrutiva (≥50% de estenose) em qualquer artéria epicárdica
- Exclusão de causas não isquêmicas óbvias (miocardite, cardiomiopatia de Takotsubo)
TINOCA
TINOCA é o termo genérico mais abrangente que descreve qualquer paciente com troponina positiva e coronárias não obstrutivas 2. Este termo evita confusão porque engloba tanto MINOCA verdadeiro quanto suas causas não isquêmicas (miocardite, Takotsubo) e causas extracardíacas 2.
Fisiopatologia e Causas
Causas Ateroscleróticas (≈2/3 dos casos)
As causas ateroscleróticas são as mais comuns em MINOCA 1:
- Ruptura de placa com trombose e embolização distal
- Erosão de placa
- Nódulos calcificados
- Perfil de risco similar ao IAM com doença obstrutiva
Causas Não Ateroscleróticas Coronarianas
Vasoespasmo coronariano:
- Hiperreatividade do músculo liso vascular (epicárdico e/ou microvascular)
- Dor torácica com alterações transitórias no ECG, responsiva à nitroglicerina
90% demonstram vasoconstrição angiográfica durante teste provocativo com acetilcolina ou ergonovina
- Fatores de risco: tabagismo, síndrome de Kounis, drogas (5-fluorouracil, cocaína), feocromocitoma 1
Dissecção Espontânea de Artéria Coronária (SCAD):
- Diagnóstico único, >90% em mulheres
- Hematoma intramural coronariano causa obstrução luminal ao fluxo distal
- Representa aproximadamente 4% de todos os IAMs e 40% dos IAMs em mulheres <50 anos 1
Disfunção Microvascular Coronariana (DMC):
- Causa menos reconhecida mas importante de morbidade 3
Tromboembolismo coronariano
Abordagem Diagnóstica Sistemática
Avaliação Inicial na Dor Torácica Aguda
História clínica focada deve identificar 4:
- Características dos sintomas: qualidade, localização, irradiação, duração
- Fatores provocadores e de alívio: esforço, estresse emocional, repouso, nitroglicerina
- Sintomas associados: dispneia, náusea, diaforese
- Fatores de risco cardiovascular
Classificação da dor torácica 4:
- Cardíaca: desconforto subesternal provocado por esforço/estresse emocional, aliviado por repouso/nitroglicerina
- Possível cardíaca: características intermediárias
- Não cardíaca: características que afastam origem isquêmica
- Evite o termo "atípica" - é ambíguo e problemático 4
Investigação Após Angiografia Não Obstrutiva
Quando MINOCA é suspeitado (troponina elevada + coronárias não obstrutivas), a investigação deve ser estruturada em etapas 1, 5, 6:
1. Imagem Coronariana Invasiva (Durante Angiografia Índice)
Ultrassom intravascular (IVUS) ou Tomografia de Coerência Óptica (OCT) devem ser utilizados quando disponíveis 6:
- Detectar ruptura de placa não visualizada na angiografia
- Identificar SCAD com características patológicas distintivas
- Avaliar erosão de placa ou nódulos calcificados
2. Teste de Reatividade Vascular
Teste provocativo com acetilcolina ou ergonovina 1:
- Identifica vasoespasmo epicárdico em >90% dos casos
- Essencial quando história sugere vasoespasmo (sintomas em repouso, resposta à nitroglicerina)
3. Ressonância Magnética Cardíaca (RMC)
A RMC é a modalidade não invasiva essencial e deve ser o primeiro passo após angiografia não diagnóstica 5, 6, 7:
- Confirma infarto verdadeiro vs lesão miocárdica não isquêmica
- Diferencia MINOCA de seus "imitadores":
- Miocardite (realce tardio subepicárdico/mesocárdico)
- Takotsubo (balonamento apical sem realce tardio correspondente)
- Outras cardiomiopatias
- Fornece informação prognóstica crucial
- Padrão de realce tardio ajuda identificar mecanismo (subendocárdico = isquêmico)
4. Tomografia Computadorizada Cardíaca
Útil para diagnosticar causas extracardíacas 2:
- Embolia pulmonar
- Dissecção aórtica
- Outras causas torácicas não cardíacas
Abordagem Terapêutica
Princípios Gerais
O tratamento deve ser direcionado à causa subjacente identificada, não existe protocolo único para todos os casos de MINOCA 1, 7, 8.
Estratégias Específicas por Etiologia
Para causas ateroscleróticas (ruptura/erosão de placa):
- Terapia antitrombótica (antiagregantes plaquetários)
- Estatinas em altas doses
- IECA/BRA
- Betabloqueadores
- Controle agressivo de fatores de risco
Para vasoespasmo coronariano:
- Bloqueadores de canais de cálcio
- Nitratos de longa ação
- Evitar betabloqueadores (podem piorar vasoespasmo)
- Cessação tabágica obrigatória
Para SCAD:
- Abordagem conservadora preferencial (evitar intervenção quando possível)
- Betabloqueadores
- Antiagregação plaquetária cautelosa
Para disfunção microvascular:
- Betabloqueadores
- IECA/BRA
- Estatinas
- Considerar bloqueadores de canais de cálcio
Terapia Cardioprotetora Geral
Independente da causa, considere 7, 8:
- Modificação de fatores de risco cardiovascular
- Intervenções no estilo de vida
- Terapia anti-inflamatória quando apropriado (dados emergentes sugerem inflamação como mecanismo chave) 9
Prognóstico
MINOCA não é uma condição benigna 3, 10, 9. Embora pacientes com MINOCA tenham prognóstico melhor que aqueles com IAM obstrutivo, apresentam risco aumentado de morbidade e mortalidade comparado à população geral 5, 10. Eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE) e morte cardiovascular ocorrem com menor frequência que em IAM obstrutivo, mas permanecem significativos 9.
Considerações Especiais
Diferenças por Sexo
MINOCA é significativamente mais prevalente em mulheres 7:
- SCAD representa 40% dos IAMs em mulheres <50 anos 1
- Diferenças fisiopatológicas, de apresentação e desfechos clínicos relacionadas ao sexo
- Necessidade de abordagens personalizadas
Armadilhas Comuns
- Não assumir que coronárias não obstrutivas = prognóstico benigno
- Não rotular como "atípico" e descartar sem investigação completa
- Não aplicar tratamento genérico de IAM sem identificar a causa específica
- Não esquecer de excluir causas não isquêmicas (miocardite, Takotsubo) antes de confirmar MINOCA
- Não negligenciar a RMC - é essencial para diagnóstico diferencial e prognóstico 5, 6