What is the BURP‑Bougie‑Blade mnemonic and how should each step be performed when a clear view of the vocal cords cannot be obtained during intubation?

Mnemotécnica BURP-Bougie-Blade para Intubación Difícil

Cuando no logras visualizar adecuadamente las cuerdas vocales durante la laringoscopia, debes aplicar la secuencia BURP → Bougie → Blade en ese orden específico, realizando cada maniobra antes de pasar a la siguiente. Esta estrategia está respaldada por las guías más recientes de manejo de vía aérea difícil 1.

Secuencia Paso a Paso

1. BURP (Backward, Upward, Rightward Pressure)

Primero aplica manipulación laríngea externa con la maniobra BURP:

• Un asistente entrenado debe aplicar presión sobre el cartílago tiroides
• La presión se dirige: hacia atrás (posterior), hacia arriba (cefálico), y hacia la derecha
• Esta maniobra puede mejorar significativamente la visualización glótica 1
• Es efectiva incluso para residentes con poca experiencia, aunque requieren al menos 2 meses de entrenamiento para dominar la técnica 2
• La maniobra BURP reduce las laringoscopias difíciles de 21.1% a 6.1% de los casos 3

Caveat importante: Con videolaringoscopios, la visibilidad compartida de la glotis podría hacer la manipulación laríngea externa aún más efectiva, aunque actualmente no hay estudios que lo confirmen 1.

2. Bougie (Introductor Traqueal)

Si BURP no es suficiente, solicita el bougie:

• Los bougies (estáticos o dinámicos) facilitan la entrega efectiva del tubo endotraqueal
• Deben moldearse apropiadamente antes de usar 1
• El uso rutinario del bougie aumenta la tasa de éxito en el primer intento de 70% a 77% 4
• Mejora el éxito incluso en vistas Cormack-Lehane grado 3 (de 27% a 50%) y grado 4 (de 6% a 14%) 4

Técnica específica:

• Con videolaringoscopios de hoja hiperangulada, el bougie es OBLIGATORIO (o alternativamente un estilete o broncoscopio flexible) 1
• La punta angulada del bougie puede controlarse en la dirección deseada 5
• Avanza el bougie 10-15 cm dentro de la tráquea 1

Advertencias críticas:

• EVITA el signo de "hold-up" (resistencia al avanzar el bougie en el árbol bronquial) ya que se asocia con riesgo de perforación y trauma de vía aérea 1
• La inserción ciega del bougie (vista Cormack-Lehane grado 3 o 4) puede asociarse con trauma o mala colocación del dispositivo 1
• Existe riesgo potencial de trauma de vía aérea, pero debe balancearse contra el beneficio de mayor probabilidad de intubación exitosa 1

Técnica alternativa con DuCanto: Si usas videolaringoscopio hiperangulado y no tienes estilete rígido disponible, puedes introducir el bougie a través de un catéter de succión DuCanto hasta las cuerdas vocales, luego remover el catéter y avanzar el tubo sobre el bougie 6, 7.

3. Blade (Cambio de Hoja o Videolaringoscopio)

Si el bougie no funciona, cambia la hoja del laringoscopio o usa videolaringoscopio:

• Cada intento subsecuente debe involucrar un cambio para aumentar la probabilidad de éxito 1
• Los videolaringoscopios aumentan el éxito en el primer intento, reducen la hipoxemia y disminuyen el riesgo de intubación esofágica comparado con laringoscopia directa 1
• No hay evidencia fuerte para recomendar un diseño de hoja sobre otro 1
• Las hojas específicas (hiperanguladas vs tipo Macintosh) requieren técnicas diferentes 1

Cambios adicionales a considerar:

• Ajustar posicionamiento del paciente
• Cambio de operador (a uno más experimentado)
• Succión de vía aérea
• Remover presión cricoidea si está aplicada
• Optimizar bloqueo neuromuscular 1

Límites de Intentos y Seguridad

Regla fundamental: Máximo 3 intentos + 1 intento final por colega más experimentado (3+1) 1:

• Cada intento sucesivo aumenta el riesgo de complicaciones, incluyendo trauma de vía aérea
• Cada intento reduce la probabilidad de intubación exitosa
• Si ocurre hipoxemia en cualquier momento, abandona el intento y prioriza la oxigenación con ventilación con mascarilla facial 1
• Mantén la oxigenación con mascarilla facial entre intentos de intubación 1

Confirmación de Intubación Exitosa

Verificación de dos puntos obligatoria:

1. Visualización del tubo pasando a través de las cuerdas vocales
2. Presencia sostenida de CO₂ exhalado en capnografía de forma de onda 1

El CO₂ exhalado solo excluye intubación esofágica pero no confirma colocación correcta en tráquea (puede estar en bronquio o faringe) 1.

Cuándo Declarar Falla del Plan A

Puedes declarar falla del Plan A en cualquier momento, incluso después del primer intento, cuando:

• No puedes identificar cambios que mejoren la probabilidad de éxito (ej. laringoscopia imposible a pesar de condiciones óptimas)
• Intentos adicionales pueden llevar a complicaciones (ej. obstrucción de vía aérea o falla de ventilación con mascarilla) 1

En este punto, procede al Plan B (dispositivo supraglótico) o considera despertar al paciente 1, 8.