Cirurgias Ambulatoriais: Critérios e Recomendações
Para cirurgias ambulatoriais, pacientes com condições médicas estáveis podem ser selecionados com segurança, desde que os critérios de alta incluam sinais vitais estáveis, analgesia adequada, retorno à função cognitiva pré-operatória e capacidade de deambular sem assistência 1.
Critérios de Seleção de Pacientes
Condições Médicas Aceitáveis
- Doenças crônicas estáveis (incluindo diabetes) são adequadas para cirurgia ambulatorial, pois há mínima interrupção da rotina diária 1
- Obesidade isolada não é contraindicação, desde que recursos apropriados estejam disponíveis (tempo adicional, assistentes qualificados, equipamento adequado) 1
- Apneia obstrutiva do sono (AOS) não é contraindicação absoluta; pacientes devem ser identificados com questionário STOP-Bang e podem proceder se a dor pós-operatória puder ser manejada predominantemente com técnicas analgésicas não-opioides 1
Contraindicações
A única exclusão rotineira são pacientes com condições médicas instáveis 1. Nestes casos, questione se é seguro proceder ou se deve adiar até otimização.
Fatores Cirúrgicos
O procedimento não deve:
- Carregar risco significativo de complicações pós-operatórias graves (hemorragia, instabilidade cardiovascular)
- Impedir retomada da ingestão oral dentro de poucas horas
- Proibir mobilização antes da alta (se mobilização completa não for possível, instituir profilaxia tromboembólica) 1
Preparação Pré-Operatória
Jejum Pré-Operatório
Permita lanche leve até 6 horas e líquidos claros (incluindo bebidas com carboidratos) até 2 horas antes da cirurgia 2. Esta abordagem moderna é segura e associada a melhor bem-estar pré-operatório e redução da resistência insulínica pós-operatória.
Avaliação Pré-Anestésica
- 97,9% das unidades utilizam clínica ambulatorial de anestesia para avaliação pré-operatória 3
- Unidades que utilizam esta clínica em todos os pacientes apresentam menor taxa de cancelamento (1,5% vs 4%) 3
- Educação do paciente sobre o processo ambulatorial é essencial 1
Testes Pré-Operatórios
Evite solicitação rotineira excessiva. A maioria das unidades solicita rotineiramente hemostasia e hemograma (89%), parâmetros bioquímicos (72,9%), mas menos frequentemente radiografia de tórax (33,3%) e eletrocardiograma (35,4%) 3. Use protocolos baseados em evidências para uso racional de exames laboratoriais 3.
Regime Analgésico Intra-Operatório
Analgesia Multimodal Básica
Administre combinação de paracetamol e AINE ou inibidor COX-2 seletivo pré ou intra-operatoriamente, continuando no pós-operatório 4. Esta é a base fundamental.
Adjuvantes Recomendados
- Dexametasona IV 8-10 mg intra-operatória para efeitos analgésicos e antieméticos 4
- Dexmedetomidina IV intra-operatória reduz escores de dor, demanda de opioides, agitação pós-operatória, disfunção cognitiva e náuseas/vômitos 5
- Cuidado: Pode causar bradicardia e hipotensão; não usar em pacientes com doença cardíaca grave ou distúrbios de condução/ritmo 5
Técnicas Regionais
- Bloqueios de nervos periféricos (bloqueio de fáscia ilíaca) ou infiltração anestésica local são recomendados, especialmente se contraindicações a analgésicos básicos ou em pacientes com alta expectativa de dor pós-operatória 4
- Para cirurgia torácica: bloqueio de nervos intercostais com ropivacaína mais dexametasona ou dexmedetomidina prolonga duração da analgesia 5
Anestesia
- Anestésicos de curta ação são recomendados 2
- Raquianestesia ou anestesia geral são aceitáveis; pouca evidência favorece uma sobre a outra 2
- Óxido nitroso não é recomendado devido ao aumento de náuseas e vômitos 2
- Profilaxia multimodal contra náuseas e vômitos é necessária 2
Critérios de Alta
Critérios Obrigatórios
Os critérios tradicionais permanecem válidos 6, 7:
- Sinais vitais estáveis
- Paciente acordado e orientado
- Capacidade de deambular
- Dor aceitável
- Náuseas e vômitos controlados
Critérios Flexíveis
- Ingestão oral e micção devem ser reconhecidas, mas não são obrigatórias 7
- Para pacientes com AOS usando CPAP em casa, decisão individualizada sobre alta no mesmo dia 1
Requisitos de Suporte
- Acompanhante e alguém em casa na primeira noite são fortemente recomendados 7
- Informações explícitas sobre cuidados pós-operatórios e como contatar serviços de saúde em caso de necessidade 7
- Ligação de acompanhamento no dia seguinte à cirurgia 7
Manejo Pós-Operatório e Alta
Analgesia Pós-Operatória
- Via oral deve ser usada assim que possível 8
- Opioides de liberação imediata são preferidos quando analgésicos simples são insuficientes 8
- Evite prescrições de opioides de liberação modificada (incluindo transdérmicos) sem consulta especializada 8
- Pacientes que não necessitam opioides no hospital não necessitam prescrições de opioides para casa 2
Prescrição na Alta
Use protocolo para medicações de alta, pois reduz uso subsequente de opioides 8:
- Geralmente 5 dias e não mais que 7 dias de opioides 8
- Prescreva opioides e não-opioides separadamente para permitir ajustes de dose individuais 8
- Carta de alta deve declarar explicitamente: dose recomendada de opioide, quantidade fornecida e duração planejada de uso 8
Educação do Paciente
Informe como:
- Auto-administrar opioides com segurança
- Desmamar analgésicos (escada reversa: desmame opioides primeiro, depois AINEs, depois paracetamol) 8
- Descartar medicações analgésicas não utilizadas
- Cuidados com armazenamento de opioides
- Perigos de dirigir ou usar máquinas enquanto toma opioides 8
Considerações Especiais
Usuários de cannabis: O uso recreativo de cannabis não deve excluir pacientes de cirurgia ambulatorial. Se o paciente usa produto de cannabis autorizado clinicamente, busque diálogo com o autorizador antes de modificar o regime usual 6.
Pacientes em buprenorfina: Evidências são limitadas, mas técnicas multimodais e anestesia regional são importantes. Considere continuar buprenorfina para procedimentos com baixa expectativa de dor 9.
Armadilhas Comuns
- Não use aumento isolado da intensidade da dor como único indicador para administrar opioides adicionais; avaliação abrangente é necessária 8
- Não atrase alta da sala de recuperação baseado apenas em escore de dor elevado 8
- Unidades autônomas de cirurgia ambulatorial demonstram melhores índices de desempenho que unidades integradas (menor taxa de admissão: 1,2% vs 1,9%; menor tempo de permanência: 240 min vs 367 min) 3