What is the most suitable pharmacological class and treatment plan for a 53-year-old male patient with chronic angina, dyslipidemia, and a history of smoking, presenting with nocturnal chest pain and exertional dyspnea?

From the Guidelines

El tratamiento farmacológico más adecuado para este paciente con angina de pecho nocturna sería el uso de nitratos, específicamente nitratos de acción corta para el alivio inmediato de los síntomas y nitratos de acción prolongada para la prevención de episodios de angina. Esto se basa en las recomendaciones de la guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de síndromes coronarios crónicos, que sugiere el uso de nitratos para el alivio de la angina 1.

En cuanto a la clase farmacológica más útil para este tipo de angina, los nitratos son la opción más adecuada debido a su mecanismo de acción, que implica la liberación de óxido nitroso, causando vasodilatación y reduciendo la precarga y la poscarga cardíaca, lo que disminuye la demanda de oxígeno miocárdica. Si el paciente también tuviera hipertensión, el tratamiento se modificaría para incluir beta-bloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio, que abordarían ambas condiciones simultáneamente.

Es importante considerar las interacciones entre los nitratos y otros medicamentos, como los inhibidores de la fosfodiesterasa, que pueden causar hipotensión peligrosa. Los pacientes deben ser advertidos sobre los efectos adversos de los nitratos sublinguales, incluyendo cefalea, mareo, rubor facial y hipotensión ortostática.

En cuanto a la indicación de bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, estos serían indicados si el paciente tuviera contraindicaciones para los beta-bloqueantes, tuviera fibrilación auricular que requiera control de la frecuencia cardíaca, o tuviera angina vasospástica.

Un plan farmacológico integral para este paciente incluiría:

• Isosorbide mononitrato 30-60mg una vez al día en la mañana para evitar la tolerancia a los nitratos;
• Atorvastatina 20-40mg diarios para la dislipidemia;
• Aspirina 81mg diarios para el efecto antiplaquetario;
• Nitroglicerina sublingual 0,4mg según sea necesario para episodios agudos. Dado que el paciente es carpintero y requiere esfuerzo físico, un beta-bloqueante de acción prolongada como metoprolol succinato 25-50mg diarios podría ser agregado para prevenir la angina de esfuerzo. La educación del paciente debe enfatizar la importancia de la adherencia a la medicación, el reconocimiento de los síntomas que requieren atención médica inmediata y la cesación del tabaquismo 2.

From the FDA Drug Label

14 CLINICAL STUDIES 14. 1 Chronic Stable Angina

CARISA (Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina) was a study in 823 chronic angina patients randomized to receive 12 weeks of treatment with twice-daily Ranolazine Extended-Release Tablets 750 mg, 1000 mg, or placebo, who also continued on daily doses of atenolol 50 mg, amlodipine 5 mg, or diltiazem CD 180 mg Sublingual nitrates were used in this study as needed.

Respuestas a las preguntas:

2. Clase farmacológica más útil: La clase farmacológica más útil para este tipo de angina es la de los nitratos y los inhibidores de la recaptación de sodio como la ranolazina. El mecanismo de acción de los nitratos es la relajación del músculo liso vascular, lo que reduce la presión arterial y el trabajo cardíaco, mientras que la ranolazina actúa inhibiendo la recaptación de sodio en el corazón, lo que reduce la frecuencia cardíaca y la contractilidad.
3. Modificación del tratamiento en caso de hipertensión: Si el paciente tuviera hipertensión además de la angina, se debería ajustar la dosis de los medicamentos antihipertensivos y considerar la adición de un bloqueador de canales de calcio o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para controlar la presión arterial.
4. Interacciones con medicamentos para disfunción eréctil: La combinación de nitratos con medicamentos para disfunción eréctil como el sildenafil puede causar una hipotensión severa, por lo que se debe evitar esta combinación.
5. Efectos adversos de los nitratos sublinguales: Los efectos adversos más comunes de los nitratos sublinguales son cefalea, enrojecimiento facial, náuseas y vómitos.
6. Criterios para indicar un bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínico: Los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos como la verapamilo o la diltiazem se indican en pacientes con angina de pecho que no responden a los nitratos o que tienen contraindicaciones para su uso.
7. Plan farmacológico: Un plan farmacológico para este paciente podría incluir la ranolazina como medicamento de primera línea, con nitratos sublinguales para el alivio de los episodios de angina, y ajustes en la dosis de los medicamentos antihipertensivos si es necesario. Es importante monitorear la presión arterial y la frecuencia cardíaca para ajustar el tratamiento según sea necesario 3.

From the Research

Clase farmacológica para angina

• La clase farmacológica más útil para este tipo de angina es la de los nitratos, que actúan como vasodilatadores y reducen la carga de trabajo del corazón 4, 5.
• Los nitratos sublinguales, como la nitroglicerina, son efectivos para aliviar los síntomas de angina de pecho 6, 7.

Modificación del tratamiento en caso de hipertensión

• Si el paciente tuviera hipertensión además de angina, se modificaría el tratamiento para incluir medicamentos antihipertensivos, como beta-bloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) 4, 8.
• Es importante controlar la hipertensión para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Interacciones con medicamentos para disfunción eréctil

• Los nitratos pueden interactuar con medicamentos para disfunción eréctil, como el sildenafil, y causar una disminución significativa de la presión arterial 5, 7.
• Es importante evitar la combinación de nitratos con medicamentos para disfunción eréctil para prevenir efectos adversos.

Efectos adversos de los nitratos sublinguales

• Los nitratos sublinguales pueden causar efectos adversos como cefalea, rubor, náuseas y vómitos 6, 7.
• Es importante informar al paciente sobre los posibles efectos adversos y monitorear su respuesta al tratamiento.

Criterios para indicar un bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínico

• Los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, como la verapamilo o la diltiazem, se indican en pacientes con angina de pecho que no responden a los nitratos o que tienen contraindicaciones para su uso 4, 7.
• También se pueden utilizar en pacientes con hipertensión o con enfermedad cardiovascular establecida.

Plan farmacológico

• El plan farmacológico para este paciente debería incluir nitratos sublinguales para aliviar los síntomas de angina de pecho, y beta-bloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para controlar la hipertensión y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares 4, 8.
• Es importante monitorear la respuesta del paciente al tratamiento y ajustar la dosis o agregar medicamentos según sea necesario.
• También es importante educar al paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento y de la modificación del estilo de vida para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares.