Which patients with Chronic Kidney Disease (CKD) and proteinuria can tolerate a blood pressure range of 130/80 mmHg and which cannot?

From the Guidelines

El objetivo de presión arterial de 130/80 mmHg en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con proteinuria debe ser individualizado, considerando la tolerabilidad y el impacto en la función renal y los electrolitos. En general, los pacientes más jóvenes sin comorbilidades cardiovasculares significativas tienden a tolerar mejor estos objetivos de presión arterial más bajos. Estos incluyen pacientes con enfermedades glomerulares primarias, aquellos con función cardíaca preservada y individuos sin hipotensión ortostática. Por otro lado, los pacientes que pueden no tolerar este objetivo incluyen individuos ancianos (generalmente mayores de 65-70 años), aquellos con enfermedad aterosclerótica significativa, pacientes con disfunción autónoma, diabéticos con hipotensión ortostática y aquellos con enfermedad coronaria donde la disminución excesiva de la presión arterial podría comprometer la perfusión coronaria 1.

Al implementar este objetivo, se recomienda un enfoque gradual para la reducción de la presión arterial, utilizando combinaciones de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB) como agentes de primera línea debido a sus efectos renoprotectores, particularmente en la ERC proteinúrica. Estos medicamentos deben iniciarse a dosis bajas y titrarse lentamente mientras se monitorea la función renal y los electrolitos. La razón para un control más estricto de la presión arterial en pacientes con ERC proteinúrica es que ayuda a reducir la presión intraglomerular, disminuye la proteinuria y ralentiza la progresión de la enfermedad renal, preservando así la función renal durante más tiempo que los objetivos de presión arterial estándar 1.

Es importante tener en cuenta que los pacientes con ERC en estadios avanzados o con comorbilidades significativas pueden requerir un enfoque más personalizado y cauteloso para evitar complicaciones asociadas con la disminución excesiva de la presión arterial. En estos casos, la monitorización cuidadosa de la función renal, los electrolitos y la presión arterial es crucial para ajustar el tratamiento y minimizar los riesgos. La individualización del objetivo de presión arterial en pacientes con ERC y proteinuria debe basarse en una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos potenciales, considerando la edad, la función renal, la presencia de comorbilidades y la tolerabilidad al tratamiento.

From the FDA Drug Label

Table 4: Incidence of Primary Endpoint Events Incidence Risk Reduction 95% C. I. p-Value Losartan Placebo Primary Composite Endpoint 43.5% 47.1% 16.1% 2.3% to 27.9% 0.022 ... The mean baseline blood pressures were 152/82 mmHg for losartan plus conventional antihypertensive therapy and 153/82 mmHg for placebo plus conventional antihypertensive therapy At the end of the study, the mean blood pressures were 143/76 mmHg for the group treated with losartan and 146/77 mmHg for the group treated with placebo.

Pacientes con enfermedad renal crónica con proteinuria pueden tolerar una presión arterial de 130/80 mmHg si se trata con losartán y terapia antihipertensiva convencional, ya que en el estudio RENAAL, la presión arterial media al final del estudio fue de 143/76 mmHg en el grupo tratado con losartán.

• Pacientes que pueden tolerar estas cifras son aquellos con enfermedad renal crónica y proteinuria, que están siendo tratados con losartán y terapia antihipertensiva convencional.
• Pacientes que no pueden tolerar estas cifras no se especifican claramente en el estudio, por lo que no se puede hacer una recomendación clara. 2

From the Research

Pacientes con Enfermedad Renal Crónica y Proteinuria

• Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria pueden beneficiarse de un control más estricto de la presión arterial, con un objetivo de menos de 130/80 mmHg 3, 4, 5.
• Sin embargo, la evidencia sugiere que este objetivo puede no ser adecuado para todos los pacientes con ERC, y que la decisión de establecer un objetivo más bajo debe ser individualizada 4, 5, 6.
• Los pacientes con proteinuria mayor a 300-1000 mg/día pueden beneficiarse de un objetivo de presión arterial más bajo, ya que esto puede reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal 3, 4, 6.

Pacientes que Pueden Tolerar un Objetivo de Presión Arterial más Bajo

• Pacientes con ERC y proteinuria mayor a 300-1000 mg/día 3, 4, 6.
• Pacientes con ERC y enfermedad cardiovascular establecida 4.
• Pacientes que pueden tolerar un tratamiento más intensivo con medicamentos antihipertensivos sin experimentar efectos adversos significativos 4, 6.

Pacientes que No Pueden Tolerar un Objetivo de Presión Arterial más Bajo

• Pacientes con ERC sin proteinuria significativa 3, 4, 5.
• Pacientes con ERC y enfermedad cardiovascular avanzada o inestable 4.
• Pacientes que experimentan efectos adversos significativos con el tratamiento antihipertensivo, como hipotensión o deterioro de la función renal 4, 6.