What is the appropriate management for a 55-year-old patient with recent Non-Alcoholic Steatohepatitis (NASH) cirrhosis, presenting with anemia (Hemoglobin 10mg/dL), thrombocytopenia (Platelets 105,000/μL), mild ascites, and esophageal varices (3 variceal cords) without red wale signs, and abnormal liver function tests, including elevated Aspartate Aminotransferase (AST) (35 U/L) and Alanine Aminotransferase (ALT) (55 U/L)?

From the Guidelines

La aproximación correcta para este paciente de 55 años con cirrosis de NASH es la opción C: clasificación Child-Pugh C con propranolol, rifaximina, lactulosa y diuréticos. El paciente presenta múltiples signos de cirrosis descompensada, incluyendo ascitis moderada, temblor de flapping (asterixis) y anormalidades de laboratorio. La puntuación de Child-Pugh se calcula como 11 puntos (albumina 2.5g = 3 puntos, INR 2.0 = 2 puntos, bilirrubina 2.8 = 2 puntos, ascitis moderada = 2 puntos y encefalopatía = 2 puntos), lo que lo coloca en la clase C. La endoscopia muestra varices esofágicas grandes sin signos rojos. Para tales pacientes, los beta-bloqueantes no selectivos como el propranolol están indicados para la profilaxis primaria de la hemorragia variceal en lugar de la ligadura inmediata 1. La encefalopatía hepática requiere tratamiento con rifaximina y lactulosa, mientras que la ascitis debe manejarse con diuréticos. Este enfoque integral aborda todas las complicaciones principales: hipertensión portal (propranolol), encefalopatía hepática (rifaximina y lactulosa) y ascitis (diuréticos). Es esencial un seguimiento cercano de los electrolitos, la función renal y el estado mental, y el paciente debe ser evaluado para el trasplante de hígado dado su cirrosis avanzada. Algunos puntos clave a considerar en el manejo de este paciente incluyen:

• La importancia de la profilaxis antibiótica para prevenir infecciones bacterianas, como se recomienda en las guías clínicas 1.
• La necesidad de evitar medicamentos nefrotóxicos y hipotensivos durante el curso de la hemorragia variceal.
• El uso de lactulosa o lactitol para prevenir y tratar la encefalopatía hepática.
• La consideración de un curso corto de terapia con inhibidores de la bomba de protones después de la ligadura endoscópica para reducir el tamaño de las úlceras post-ligadura.

From the Research

Evaluación del Paciente

El paciente de 55 años con cirrosis reciente de NASH presenta varios síntomas y resultados de laboratorio que indican una condición grave. Los resultados de laboratorio muestran:

• Hematocrito (Hto) del 32%
• Hemoglobina (Hb) de 10 mg
• Plaquetas de 105 mil
• Glóbulos blancos (GB) de 3500
• Bilirrubina (Br) de 2.8
• GOT de 35
• GPT de 55 U
• FAL de 100 U
• Proteínas de 3.5 gr
• Albumina de 2.5 gr
• Tiempo de protrombina (TP) de 54''
• RIN de 2
• Sodio (Na) de 132
• Potasio (K) de 4.5

Clasificación de Child-Pugh

La clasificación de Child-Pugh es un sistema utilizado para evaluar la gravedad de la cirrosis hepática. Se basa en cinco criterios: bilirrubina, albumina, tiempo de protrombina, ascitis y encefalopatía. Según los resultados del paciente, se puede clasificar como Child-Pugh B o C.

Tratamiento y Seguimiento

El tratamiento y seguimiento del paciente dependerán de la clasificación de Child-Pugh y de la presencia de varices esofágicas. Según el estudio 2, el uso de beta-bloqueantes como el propranolol en pacientes con cirrosis y ascitis significativa puede empeorar la prognosis. Por lo tanto, se debe considerar la opción de tratamiento con endoscopia y ligadura de varices esofágicas.

Opciones de Tratamiento

Las opciones de tratamiento para el paciente son:

• Child-Pugh B: propranolol, tratamiento con rifaximina y lactulona, y diuréticos
• Child-Pugh C: propranolol, tratamiento con rifaximina y lactulona, y diuréticos
• Repetir la endoscopia para colocar bandas esofágicas y iniciar propranolol, tratamiento con rifaximina y lactulona, y diuréticos

Consideraciones

Es importante considerar la presencia de ascitis moderada y la positividad del flapping inducido, lo que sugiere una condición grave. Además, la presencia de varices esofágicas sin puntos rojos indica un alto riesgo de sangrado. Por lo tanto, se debe considerar la opción de tratamiento con endoscopia y ligadura de varices esofágicas, como se menciona en el estudio 3.

Recomendaciones

Basado en la evidencia disponible, se recomienda:

• Clasificar al paciente como Child-Pugh B o C según los resultados de laboratorio y la presencia de ascitis y encefalopatía
• Considerar la opción de tratamiento con endoscopia y ligadura de varices esofágicas, como se menciona en el estudio 2
• Iniciar tratamiento con propranolol, rifaximina y lactulona, y diuréticos, según la clasificación de Child-Pugh y la presencia de varices esofágicas
• Repetir la endoscopia para colocar bandas esofágicas y ajustar el tratamiento según sea necesario, como se menciona en el estudio 4