What are the STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria for identifying potentially inappropriate medications and treatment omissions in older adults?

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Criterios STOPP/START

Los criterios STOPP/START son herramientas de detección validadas y basadas en evidencia para identificar medicamentos potencialmente inapropiados (STOPP) y omisiones de prescripción potencialmente apropiadas (START) en adultos mayores, organizadas por sistemas fisiológicos para facilitar la revisión sistemática de medicamentos en pacientes geriátricos con multimorbilidad.

¿Qué son los criterios STOPP/START?

Los criterios STOPP/START representan un conjunto explícito de criterios organizados por sistemas fisiológicos que abordan dos problemas fundamentales en la prescripción geriátrica 1, 2:

  • STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions): Identifica medicamentos potencialmente inapropiados que pueden causar eventos adversos, caídas, deterioro cognitivo y aumento de la morbilidad
  • START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment): Detecta omisiones de prescripción cuando medicamentos clínicamente indicados y basados en evidencia no se prescriben

Versiones y evolución

Versión 1 (2008)

  • 65 criterios STOPP y 22 criterios START 1
  • Validada mediante técnica Delphi con panel de 18 expertos de Irlanda y Reino Unido
  • Confiabilidad inter-evaluador favorable: coeficiente kappa de 0.75 para STOPP y 0.68 para START

Versión 2 (2015)

  • Actualización basada en revisión de literatura y experiencia clínica 3
  • Desarrollada para personas mayores con comorbilidades, específicamente adultos mayores frágiles

Versión 3 (2023) - La más reciente

Esta es la versión que debe utilizarse actualmente 2:

  • 133 criterios STOPP y 57 criterios START (190 criterios totales)
  • Representa un aumento del 66.7% en el número de criterios comparado con la versión 2
  • Validada por panel de 11 médicos académicos expertos en farmacoterapia geriátrica de 8 países europeos
  • Basada en revisión sistemática de literatura publicada entre abril 2014 y marzo 2022
  • Validación mediante 4 rondas del método Delphi

Aplicación clínica práctica

Población objetivo

  • Adultos mayores de 65 años o más 1
  • Especialmente útil en pacientes con:
    • Multimorbilidad
    • Polifarmacia (≥5 medicamentos) 3
    • Fragilidad
    • Expectativa de vida limitada (existen variantes como STOPPFrail) 3

Contextos de uso

Los criterios pueden aplicarse en 3:

  • Atención primaria
  • Hospitales
  • Residencias de ancianos
  • Cuidados paliativos (con adaptaciones específicas)

Impacto en resultados clínicos

La aplicación de criterios STOPP/START mejora resultados clínicos importantes 4:

  • Reduce eventos adversos medicamentosos (EAM)
  • Disminuye el número de caídas
  • Mejora la apropiación de medicamentos
  • Reduce la polifarmacia
  • Disminuye costos de medicación
  • Reduce hospitalizaciones relacionadas con medicamentos

Estos beneficios impactan directamente en morbilidad, mortalidad y calidad de vida, que son los resultados prioritarios en la práctica clínica geriátrica 3, 4.

Omisiones de prescripción más comunes (START)

Según estudios de prevalencia, las omisiones más frecuentes incluyen 5, 6:

  1. Estatinas en enfermedad aterosclerótica (26%)
  2. Warfarina en fibrilación auricular crónica (9.5%)
  3. Terapia antiagregante en enfermedad arterial (7.3%)
  4. Calcio/vitamina D en osteoporosis sintomática (6%)
  5. IECA en insuficiencia cardíaca sistólica y/o enfermedad coronaria

Medicamentos potencialmente inapropiados más comunes (STOPP)

Los PIMs más frecuentemente detectados son 6:

  • Inhibidores de bomba de protones (uso prolongado sin indicación)
  • Clopidogrel (en contextos inapropiados)
  • Benzodiazepinas (riesgo de caídas y deterioro cognitivo)

Consideraciones importantes para la implementación

Desafíos prácticos 7

  • El número extenso de criterios en la versión 3 puede ser abrumador en atención primaria con restricciones de tiempo
  • Se requiere interacción cara a cara entre clínicos y personal capacitado (idealmente farmacéuticos) para explicar y calificar recomendaciones específicas 4
  • La implementación electrónica es técnicamente desafiante pero factible

Factores de riesgo para PIMs 6

El predictor más fuerte de PIMs según todos los criterios es:

  • Número aumentado de medicamentos (p < 0.001)
  • La edad también es factor de riesgo según criterios STOPP (p < 0.05)

Comparación con otros criterios

Los criterios STOPP/START son parte de un ecosistema de 95 herramientas identificadas para desprescripción 3:

  • 72 herramientas explícitas, 12 mixtas y 11 implícitas
  • La mayoría (83.2%) desarrolladas para personas mayores
  • 78.57% de herramientas explícitas/mixtas están validadas

Limitación crítica: Existe discrepancia entre herramientas, con el mismo medicamento clasificado como inapropiado en algunas y apropiado en otras, posiblemente debido a evidencia de baja calidad 3. Solo un cuarto de los medicamentos tienen evidencia de alta calidad 3.

Integración en el manejo de multimorbilidad

Los criterios STOPP/START deben integrarse dentro de un enfoque sistemático que incluya 8:

  1. Evaluación de interacciones: Valoración exhaustiva de enfermedades, tratamientos y sus interacciones potenciales
  2. Priorización de preferencias del paciente: Considerando resultados más y menos deseados
  3. Plan de manejo individualizado: Opciones óptimas de cuidado en diagnóstico, tratamiento y prevención
  4. Seguimiento del logro de objetivos: Reevaluación en visitas planificadas

Advertencia importante

Aunque los criterios STOPP/START son herramientas validadas y útiles, no reemplazan el juicio clínico. La decisión final debe considerar el contexto individual del paciente, incluyendo expectativa de vida, objetivos de cuidado, valores y preferencias 3, 8.

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