Manejo do Sangramento em Sítio de Punção de Cateter Venoso Central em Paciente Discrásico
Aplique pressão digital firme diretamente no sítio de sangramento por pelo menos 5 minutos, seguida de curativo oclusivo, e considere sutura de pele se o sangramento persistir - a correção profilática da coagulopatia NÃO é necessária na maioria dos casos. 1
Abordagem Imediata ao Sangramento Ativo
Quando ocorre sangramento no sítio de punção do cateter venoso central:
- Pressão local é a primeira linha: Aplique pressão digital firme diretamente sobre o local sangrante por no mínimo 5 minutos 1
- Cuidado crítico: Não oclua o fluxo venoso distal ao sítio de sangramento, pois isso pode elevar a pressão intraluminal a níveis arteriais e piorar o sangramento 2
- Posicionamento: Mantenha o paciente em decúbito dorsal com o sítio de saída abaixo do nível do coração para reduzir risco de embolia aérea 1
- Curativo oclusivo: Após controle inicial, aplique curativo oclusivo 1
- Sangramento persistente: Se o sangramento não ceder com pressão prolongada, considere sutura de pele 1
Avaliação da Gravidade do Sangramento
Classifique o sangramento segundo critérios do ACC 2020 3:
Sangramento Maior (qualquer um dos seguintes):
- Sangramento em sítio crítico
- Instabilidade hemodinâmica
- Queda de hemoglobina ≥2 g/dL ou necessidade de ≥2 unidades de concentrado de hemácias
Sangramento Menor:
- Sangramento local sem os critérios acima
- Hematoma superficial ou extravasamento local
Correção da Coagulopatia: Quando NÃO Fazer
A evidência mais recente e de alta qualidade demonstra que a correção profilática da coagulopatia geralmente NÃO é necessária e pode causar mais danos que benefícios. 1
Limiares para NÃO Corrigir Rotineiramente
Segundo as diretrizes da Association of Anaesthetists (2016), a reversão rotineira da coagulopatia só é necessária se 1:
- Contagem de plaquetas < 50 × 10⁹/L
- TTPa > 1,3 vezes o normal (ou > 45 segundos)
- RNI > 1,8
Abaixo desses limiares, o risco de hemorragia NÃO está aumentado, e os riscos da correção (infecção, lesão pulmonar, trombose) podem exceder o risco de sangramento local 1.
Evidência de Estudos Observacionais
Estudos retrospectivos sugerem segurança mesmo com 4:
- Contagem de plaquetas até 20 × 10⁹/L
- RNI até 3,0
Um estudo de 2022 com 289 inserções de CVC em pacientes com plaquetas ≤50 × 10⁹/L mostrou que coagulopatia grave (RNI >1,5 e/ou TTPa >45s) NÃO aumentou o risco de sangramento 5. A incidência de sangramento foi de 15,5%, com apenas 2,1% sendo grau 2-3, sem diferença entre grupos com e sem coagulopatia.
Quando Considerar Correção da Coagulopatia
Considere correção apenas em situações específicas de alto risco:
Para Pacientes em Anticoagulantes Orais
Se o paciente está em uso de anticoagulantes orais e apresenta sangramento maior 3:
Antagonistas da Vitamina K (Varfarina):
- Administre vitamina K 5-10 mg IV 3
- Se sangramento crítico ou ameaçador à vida: adicione Concentrado de Complexo Protrombínico (CCP) conforme bula 3
- Verifique RNI em 30 minutos 6
DOACs (Anticoagulantes Orais Diretos):
- Suspenda o anticoagulante 3
- Considere agentes de reversão específicos se disponíveis (idarucizumabe para dabigatrana; andexanet alfa para apixabana/rivaroxabana) 3
Para Remoção de Cateteres de Grande Calibre
Segundo diretrizes de 2025, para remoção de cateteres não-tunelizados >8,5 Fr ou tunelizados (Hickman, portocath) 7:
Considere correção se:
- TP ≥18s ou RNI ≥1,5 ou TTPa ≥42s
- Alvo de plaquetas: ≥30 × 10⁹/L
Para cateteres ≤8,5 Fr (PICC, não-tunelizados pequenos):
- Nenhum tratamento normalmente necessário, mesmo com coagulopatia
- Alvo de plaquetas: ≥10 × 10⁹/L
Transfusão de Hemoderivados: Abordagem Reativa vs Profilática
A estratégia preferencial é administrar hemoderivados SE ocorrerem problemas, ao invés de profilaticamente. 1
Plaquetas
- NÃO transfundir rotineiramente para inserção ou manejo de sangramento em CVC 8, 5
- Estudo de 2022 mostrou que transfusão profilática de plaquetas em pacientes com trombocitopenia grave NÃO reduziu sangramento (16,4% com transfusão vs 14,9% sem transfusão) 5
- Considere transfusão apenas se sangramento persistente apesar de medidas locais
Plasma Fresco Congelado
- NÃO transfundir rotineiramente para inserção de CVC ou manejo de sangramento 8
- Diretrizes CHEST 2025 recomendam contra transfusão profilática de PFC para inserção de CVC em pacientes com coagulopatia 8
Medidas Adicionais de Suporte
- Suporte volêmico e ressuscitação conforme necessário 3
- Avalie e trate comorbidades que contribuem para sangramento (trombocitopenia, uremia, doença hepática) 3
- Considere manejo cirúrgico/procedural do sítio de sangramento se medidas conservadoras falharem 3
Armadilhas Comuns a Evitar
Não corrija coagulopatia profilaticamente sem indicação clara - os riscos (infecção, TRALI, sobrecarga volêmica, trombose) frequentemente excedem os benefícios 1
Não oclua o fluxo venoso distal ao aplicar pressão - isso aumenta a pressão intraluminal 2
Não transfunda plaquetas ou plasma rotineiramente - estudos mostram ausência de benefício e potenciais danos 8, 5
Não remova o cateter precipitadamente - se funcional e necessário, pode ser mantido mesmo com sangramento menor controlado 1
Atenção especial a pacientes em antitrombóticos - estudo de 2025 mostrou associação significativa entre uso de antitrombóticos e sangramento menor (p=0,03), embora o benefício do procedimento supere os riscos 9
Monitorização Pós-Procedimento
- Observe o sítio por 24-48 horas para sangramento tardio
- Verifique hemoglobina se houver suspeita de sangramento significativo
- Hematomas grandes podem comprimir o vaso e causar trombose - avalie fluxo no cateter e extremidade adjacente 2
- Sangramento persistente que requer sutura ou resulta em hematoma muito grande sugere estenose venosa de saída - considere angiografia diagnóstica 2