From the Guidelines
El enfoque correcto para este paciente con HIV positivo y tuberculosis miliar es iniciar 4 drogas antituberculosas primero, seguido de terapia antirretroviral (opción C, luego más tarde B). El paciente debe comenzar un régimen estándar de TB que incluya isoniazida, rifampina, etambutol y pirazinamida. La terapia antirretroviral debe retrasarse, típicamente durante aproximadamente 2-8 semanas después de iniciar el tratamiento de TB. Este enfoque secuencial se recomienda porque iniciar ambos tratamientos simultáneamente aumenta el riesgo de síndrome de inflamación por reconstitución inmune (IRIS), que puede ser mortal en TB diseminada 1. El estado severamente inmunocomprometido del paciente (CD4 <100) indica que necesitará terapia antirretroviral pronto, pero la prioridad es estabilizar la infección de TB primero. Cuando se inicie la terapia antirretroviral, las interacciones medicamentosas deben manejarse cuidadosamente, particularmente entre la rifampina y ciertos antirretrovirales 1.
Algunos puntos clave a considerar en el tratamiento de este paciente son:
- La importancia de iniciar el tratamiento de TB lo antes posible, incluso antes de conocer los resultados de las pruebas de laboratorio 1.
- La necesidad de manejar cuidadosamente las interacciones medicamentosas entre la rifampina y los antirretrovirales 1.
- La recomendación de retrasar la terapia antirretroviral durante 2-8 semanas después de iniciar el tratamiento de TB para minimizar el riesgo de IRIS 1.
- La importancia de monitorear estrechamente al paciente para detectar cualquier signo de IRIS o otras complicaciones 1.
En resumen, el enfoque correcto es iniciar 4 drogas antituberculosas primero, seguido de terapia antirretroviral, y manejar cuidadosamente las interacciones medicamentosas y los posibles riesgos de IRIS.
From the Research
Tratamiento del paciente HIV positivo con tuberculosis miliar
- El paciente presenta un recuento de CD4 de 98, lo que indica un grado avanzado de inmunosupresión 2, 3, 4.
- La tuberculosis miliar es una forma de tuberculosis que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con inmunosupresión severa, como aquellos con recuentos de CD4 bajos 2, 5, 3.
- El tratamiento de la tuberculosis en pacientes con HIV debe seguir los mismos principios que para personas sin HIV, y se recomienda iniciar el tratamiento antituberculosos de inmediato 2.
- Sin embargo, se sugiere retrasar el inicio del tratamiento antirretroviral durante 4-8 semanas después de iniciar el tratamiento antituberculosos para evitar la toxicidad y las interacciones entre los medicamentos 2.
- En este caso, la opción más adecuada sería iniciar el tratamiento con 4 drogas antituberculosas y retrasar el inicio del tratamiento antirretroviral durante 4-8 semanas, ya que el paciente no está recibiendo tratamiento antirretroviral actualmente 2, 5.
Consideraciones adicionales
- Es importante tener en cuenta que la carga viral del paciente no es un factor determinante para iniciar el tratamiento antirretroviral en este caso, ya que el paciente ya presenta una infección oportunista como la tuberculosis miliar 2, 5.
- La monitorización del recuento de CD4 y la carga viral es importante para ajustar el tratamiento antirretroviral y antituberculosos según sea necesario 3, 4.