¿Se puede iniciar un inhibidor SGLT2 durante la fase aguda de un infarto de miocardio?
Sí, los inhibidores SGLT2 pueden y deben iniciarse durante la hospitalización por infarto agudo de miocardio en pacientes con diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca, o enfermedad renal diabética, idealmente antes del alta hospitalaria una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable.
Evidencia de Guías Clínicas
Las guías del American College of Cardiology de 2020 establecen que el alta hospitalaria después de un evento de síndrome coronario agudo (que incluye infarto) representa una oportunidad específica para iniciar inhibidores SGLT2 en pacientes elegibles 1. La definición de enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida incluye explícitamente "síndrome coronario agudo o infarto de miocardio" como indicación para considerar estos medicamentos 1.
Las guías más recientes de ACC/AHA/SCAI 2025 para síndromes coronarios agudos confirman que los inhibidores SGLT2 han sido estudiados específicamente en dos grandes ensayos en pacientes post-infarto 2. Aunque la evidencia mostró que dapagliflozina no fue efectiva en pacientes sin diabetes o insuficiencia cardíaca, esto no excluye su uso en aquellos con estas condiciones.
Momento Óptimo de Inicio
El inicio debe ocurrir durante la hospitalización o al alta, no semanas después. La evidencia demuestra que:
- Diferir el inicio hospitalario expone a los pacientes a un riesgo excesivo de empeoramiento clínico temprano post-alta, reingreso y muerte 3
- Entre pacientes elegibles, dar de alta sin el medicamento se asocia con >75% de probabilidad de que nunca se inicie dentro del primer año 3
- El beneficio clínico comienza dentro de días a semanas del inicio 3
Ventana Temporal Específica
La evidencia de investigación más reciente indica que el inicio muy temprano (dentro de 24 horas post-PCI) es tan seguro y efectivo como el inicio a las 48-72 horas 4. En el ensayo EMMY:
- 9.5% recibieron tratamiento temprano (<24h después de PCI)
- 42.2% dentro de 24-48h (intermedio)
- 48.1% entre 48-72h (tardío)
- No hubo diferencias significativas en seguridad o eficacia entre estos grupos 4
Criterios de Elegibilidad Durante el Episodio Agudo
Iniciar si el paciente tiene:
- Diabetes tipo 2 con infarto agudo de miocardio Y
- TFGe ≥20 mL/min/1.73 m² (evidencia más fuerte ≥25-30) 5
- No está embarazada o lactando 1
- Está hemodinámicamente estable
Indicaciones específicas que fortalecen la recomendación:
- Insuficiencia cardíaca (especialmente FEVI <50%) 6
- Enfermedad renal diabética (TFGe reducida o albuminuria) 5
- Diabetes tipo 2 establecida 7
Beneficios Demostrados en el Contexto Agudo
Los metaanálisis más recientes (2025) de 10 estudios con 15,133 pacientes muestran que el inicio temprano de SGLT2i después de infarto agudo reduce 8:
- Hospitalización por insuficiencia cardíaca: RR 0.67 (IC 95%: 0.47-0.95)
- MACE: RR 0.77 (IC 95%: 0.60-0.98)
Estudios observacionales de cohortes emparejadas por propensión muestran reducciones aún más pronunciadas 7:
- Mortalidad por todas las causas y hospitalización por IC: HR ajustado 0.68 (IC 95%: 0.54-0.87)
- MACE: HR ajustado 0.77 (IC 95%: 0.60-0.99)
Perfil de Seguridad en el Contexto Agudo
Los inhibidores SGLT2 son notablemente seguros durante la hospitalización:
- Efecto mínimo o nulo sobre la presión arterial, sin exceso de hipotensión sintomática 3
- Sin efectos renales adversos (de hecho, preservan la función renal a largo plazo) 3
- Numericamente menos eventos adversos graves que placebo 3
- Raramente causan síntomas y son bien tolerados en pacientes mayores 3
Precauciones Importantes
Suspender temporalmente si:
- Enfermedad deshidratante concomitante (protocolo de "día de enfermedad") 5, 9
- Cirugía programada: suspender canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina 3 días antes; ertugliflozina 4 días antes 2
Monitorear para:
- Cetoacidosis diabética (incidencia 0.1%) - puede presentarse con glucosa normal o modestamente elevada (<14 mmol/L) 9
- Infecciones micóticas genitales (6% vs 1% placebo) - más común en mujeres 5
- Estado de volumen cuando se combina con ARNI y diuréticos de asa 9
Consideraciones Prácticas Específicas
No se requiere ajuste de dosis de otros antihiperglucemiantes al inicio, pero puede ser prudente en algunos pacientes 5. El seguimiento para reevaluar el estado de volumen y la glucemia es importante.
La TFGe puede disminuir temporalmente hasta 15%, lo cual generalmente se resuelve en 1-3 meses y no requiere suspensión 9. De hecho, una vez iniciado, el inhibidor SGLT2 puede continuarse incluso si la TFGe cae por debajo de los umbrales de inicio 5.
Medicamentos específicos recomendados:
- Canagliflozina, dapagliflozina o empagliflozina son apropiados 1
- No se requiere titulación de dosis 1
Brechas Terapéuticas a Evitar
La evidencia del mundo real muestra que los inhibidores SGLT2 están significativamente subutilizados en pacientes elegibles post-infarto 10:
- Solo 65% de pacientes elegibles los reciben
- Pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) están marcadamente subtratados (25.9%) comparado con ICFEr (73.7%) 10
- Muchos pacientes no tratados tienen diabetes tipo 2 o enfermedad renal crónica a pesar de elegibilidad basada en guías 10
El sexo masculino y marcadores de severidad clínica se asocian con mayor probabilidad de inicio, mientras que ICFEp es un predictor negativo fuerte - esto representa una brecha que debe cerrarse 10.
Algoritmo de Decisión
- ¿El paciente tiene infarto agudo de miocardio + diabetes tipo 2, IC, o enfermedad renal diabética? → Sí: continuar
- ¿TFGe ≥20 mL/min/1.73 m²? → Sí: continuar
- ¿Está hemodinámicamente estable? → Sí: continuar
- ¿Embarazada o lactando? → No: continuar
- Iniciar inhibidor SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina o empagliflozina) antes del alta hospitalaria
- Ajustar otros antihiperglucemiantes si es necesario
- Educar sobre protocolo de "día de enfermedad"
- Seguimiento para monitorear respuesta y tolerabilidad