Instrucciones para la Prueba de Estimulación con ACTH para Evaluar la Respuesta de Cortisol
La prueba estándar de estimulación con ACTH se realiza administrando 250 μg de cosintropina (ACTH 1-24) por vía intravenosa o intramuscular, midiendo el cortisol sérico basal y a los 30 y 60 minutos después de la inyección. 1
Protocolo Paso a Paso
Preparación del Paciente
- No se requiere ayuno ni restricciones específicas
- La prueba puede realizarse a cualquier hora del día ya que los resultados no se afectan significativamente por variaciones diurnas 1, 2
- Sin embargo, para estandarización, se prefiere realizar la prueba en la mañana (0800-1000h) cuando sea posible 2
Administración del Medicamento
- Dosis estándar: 250 μg de cosintropina (ACTH 1-24)
- Vía de administración: intravenosa (IV) o intramuscular (IM) como inyección en bolo 1
- Importante: Minimizar el uso de tubos/extensiones ya que el ACTH se adhiere al plástico y puede reducir la dosis efectiva hasta 0.5-0.8 μg 3
Toma de Muestras
- Tiempo 0 (basal): Obtener muestra de cortisol sérico inmediatamente antes de la inyección
- Tiempo 30 minutos: Segunda muestra de cortisol sérico
- Tiempo 60 minutos: Tercera muestra de cortisol sérico
Es crítico obtener ambas muestras a los 30 y 60 minutos, ya que usar solo el valor de 30 minutos resulta en más de uno de cada siete pacientes con diagnóstico falso positivo de insuficiencia adrenal 2. Solo 0.6% de pacientes que pasan la prueba a los 30 minutos fallan a los 60 minutos, pero 13.4% que fallan a los 30 minutos pasan a los 60 minutos 2.
Interpretación de Resultados
Valores de Corte Actualizados
Los valores de corte tradicionales de ≥18 μg/dL (500 nmol/L) están desactualizados. Con los inmunoensayos específicos modernos y LC-MS/MS, los nuevos valores de corte son 4:
- Elecsys II: ≥14.6 μg/dL (403 nmol/L)
- Access: ≥14.8 μg/dL (408 nmol/L)
- LC-MS/MS: ≥14.5 μg/dL (400 nmol/L)
Recomendación práctica: Use un valor de corte de 14-15 μg/dL (387-414 nmol/L) dependiendo del ensayo específico disponible en su laboratorio 4
Criterios Diagnósticos
Cortisol basal (matutino):
- <5.5 μg/dL (<152 nmol/L): Confirma insuficiencia adrenal con especificidad del 97-98% 5
- >11.2-12.6 μg/dL (>310-350 nmol/L): Excluye insuficiencia adrenal con sensibilidad del 98-100% 5
- Entre estos valores: Requiere prueba de estimulación con ACTH
Cortisol estimulado (pico a 30 o 60 minutos):
- ≥14-15 μg/dL (≥387-414 nmol/L): Respuesta normal, excluye insuficiencia adrenal primaria
- <14-15 μg/dL (<387-414 nmol/L): Respuesta subnormal, confirma insuficiencia adrenal
Consideraciones Especiales
Factores que Afectan la Interpretación
- Globulina transportadora de cortisol (CBG): Los anticonceptivos orales con estrógeno aumentan la CBG, elevando el cortisol total sérico sin afectar el cortisol libre 6
- Hipoproteinemia: Reduce la CBG y puede dar valores falsamente bajos de cortisol total 6
- En estos casos, considere medir cortisol salival que refleja el cortisol libre y no se afecta por cambios en CBG 6
Situaciones de Emergencia
Si el paciente presenta crisis adrenal o síntomas severos (hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia, hipoglucemia), NO espere los resultados de la prueba. Administre inmediatamente hidrocortisona IV en dosis de estrés y realice la prueba diagnóstica después 1
Prueba de Dosis Baja (1 μg)
La prueba con 1 μg de ACTH no ofrece mejor precisión diagnóstica que la dosis estándar de 250 μg y tiene mayor variabilidad técnica 1, 3. No se recomienda su uso rutinario.
Trampas Comunes a Evitar
- No usar solo el valor de 30 minutos - siempre medir a los 60 minutos 2
- No usar tubos largos o extensiones - causan pérdida significativa de ACTH 3
- No aplicar el valor de corte antiguo de 18 μg/dL - resulta en falsos positivos 4
- Conocer el ensayo específico de su laboratorio y sus valores de corte correspondientes 4
- Considerar el contexto clínico - pacientes con CBG alterada (anticonceptivos, embarazo, hipoproteinemia) pueden requerir cortisol salival 6