How to perform bridge therapy with low molecular weight heparin (LMWH)?

From the Guidelines

Para realizar terapia puente con heparina de bajo peso molecular (LMWH), se debe suspender temporalmente los anticoagulantes orales como la warfarina 5 días antes de un procedimiento y reemplazarlos con LMWH como enoxaparina. La dosis estándar es enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día o 1,5 mg/kg una vez al día, con la última dosis administrada 24 horas antes del procedimiento. Después del procedimiento, se reanuda la LMWH 24-72 horas después, dependiendo del riesgo de sangrado, y se reinician los anticoagulantes orales cuando la hemostasia sea adecuada. Se continúa con la LMWH hasta que el INR regrese al rango terapéutico (típicamente 2,0-3,0 para la mayoría de las indicaciones) 1.

Algunos puntos importantes a considerar son:

• La dosis de LMWH debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal, peso corporal extremo o alto riesgo de sangrado.
• La terapia puente con LMWH se prefiere porque tiene efectos anticoagulantes predecibles, no requiere monitoreo en la mayoría de los casos y tiene una vida media más corta que los anticoagulantes orales.
• La administración de la última dosis de LMWH antes del procedimiento debe ser aproximadamente 24 horas antes, en lugar de 10-12 horas antes, para minimizar el riesgo de sangrado 1.
• La reanudación de la LMWH después del procedimiento debe ser flexible, dependiendo del riesgo de sangrado y la hemostasia adecuada, y puede ser reanudada 24-72 horas después del procedimiento 1.

En resumen, la terapia puente con LMWH es una opción segura y efectiva para prevenir eventos trombóticos durante el período perioperatorio, siempre y cuando se sigan las pautas y recomendaciones establecidas por las guías clínicas actuales 1.

From the FDA Drug Label

ENOXAPARIN SODIUM injection, for subcutaneous use INDICATIONS AND USAGE Enoxaparin sodium injection is a low molecular weight heparin [LMWH] indicated for: • Prophylaxis of deep vein thrombosis (DVT) in abdominal surgery, hip replacement surgery, knee replacement surgery, or medical patients with severely restricted mobility during acute illness ( 1.1) • Inpatient treatment of acute DVT with or without pulmonary embolism ( 1. 2) • Outpatient treatment of acute DVT without pulmonary embolism ( 1.2) • Prophylaxis of ischemic complications of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction [MI] ( 1.3) • Treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction [STEMI] managed medically or with subsequent percutaneous coronary intervention [PCI] ( 1. 4)

La terapia puente con heparina de bajo peso molecular, como la enoxaparina, se utiliza para prevenir la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar en pacientes con factores de riesgo. La dosis y la duración del tratamiento dependerán del estado clínico del paciente y de la indicación específica. Es importante monitorear estrechamente al paciente para detectar signos de sangrado o trombocitopenia. La enoxaparina se administra por vía subcutánea, y la dosis recomendada varía según la indicación:

• Profilaxis de TVP: 40 mg una vez al día
• Tratamiento de TVP: 1 mg/kg cada 12 horas
• Profilaxis de complicaciones isquémicas: 1 mg/kg cada 12 horas

Es fundamental ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal grave o en pacientes ancianos. La enoxaparina no debe ser administrada en pacientes con hemorragia activa mayor, historia de trombocitopenia inducida por heparina o hipersensibilidad a la enoxaparina o al heparina 2.

From the Research

Terapia Puente con Heparina de Bajo Peso Molecular

La terapia puente con heparina de bajo peso molecular es un tratamiento utilizado para prevenir la trombosis en pacientes que requieren la interrupción temporal de la anticoagulación oral a largo plazo. A continuación, se presentan los pasos y consideraciones para realizar esta terapia:

• Selección de la dosis: La dosis de heparina de bajo peso molecular puede variar dependiendo del paciente y del procedimiento quirúrgico. Un estudio 3 encontró que una dosis de enoxaparina de 1 mg/kg de peso corporal al día, administrada en dos dosis de 0,5 mg/kg cada 12 horas, fue segura y efectiva para la terapia puente en pacientes con un riesgo tromboembólico intermedio.
• Duración de la terapia: La duración de la terapia puente con heparina de bajo peso molecular también puede variar. Un estudio 4 encontró que la administración de dalteparina durante 3 días antes del procedimiento quirúrgico y hasta el día después del procedimiento fue segura y efectiva.
• Consideraciones en pacientes obesos: En pacientes obesos, es importante considerar la dosis de heparina de bajo peso molecular en función del peso corporal total. Un estudio 5 encontró que la administración de enoxaparina en función del peso corporal total no aumentó el riesgo de hemorragia en pacientes obesos.
• Consideraciones en pacientes con disfunción renal: En pacientes con disfunción renal, es importante considerar la dosis de heparina de bajo peso molecular y monitorear los niveles de antifactor Xa. Un estudio 5 encontró que la administración de enoxaparina en pacientes con una clearance de creatinina de 30 ml/minuto o menos no es recomendada.
• Seguridad y eficacia: La terapia puente con heparina de bajo peso molecular ha demostrado ser segura y efectiva en varios estudios. Un estudio 6 encontró que la terapia puente con enoxaparina en pacientes que requieren la interrupción temporal de la anticoagulación oral a largo plazo fue segura y efectiva, con un ahorro de costos significativo.

Pasos para Realizar la Terapia Puente

A continuación, se presentan los pasos para realizar la terapia puente con heparina de bajo peso molecular:

• Evaluar el riesgo tromboembólico del paciente: Es importante evaluar el riesgo tromboembólico del paciente para determinar la necesidad de terapia puente.
• Seleccionar la dosis de heparina de bajo peso molecular: La dosis de heparina de bajo peso molecular debe ser seleccionada en función del peso corporal del paciente y del procedimiento quirúrgico.
• Administrar la heparina de bajo peso molecular: La heparina de bajo peso molecular debe ser administrada en función de la dosis seleccionada y durante el período de tiempo determinado.
• Monitorear los niveles de antifactor Xa: En pacientes con disfunción renal, es importante monitorear los niveles de antifactor Xa para ajustar la dosis de heparina de bajo peso molecular.
• Reanudar la anticoagulación oral: La anticoagulación oral debe ser reanudada lo antes posible después del procedimiento quirúrgico, en función del riesgo de hemorragia del paciente.