From the Guidelines
La warfarina debe reiniciarse 12-24 horas después del procedimiento quirúrgico durante la terapia puente, una vez que se haya logrado una hemostasia adecuada y el riesgo de sangrado postoperatorio sea bajo. Esto se basa en la guía de práctica clínica de 2017 de la American College of Cardiology/American Heart Association 1. La terapia puente con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada debe continuarse hasta que el INR alcance el rango terapéutico deseado, generalmente 2.0-3.0, lo que suele tomar entre 5-10 días.
Algunos puntos importantes a considerar al reiniciar la warfarina son:
- El momento exacto para reiniciar la warfarina puede variar según el tipo de procedimiento, el riesgo tromboembólico del paciente y su riesgo individual de sangrado.
- Para procedimientos con alto riesgo de sangrado, puede ser prudente retrasar el reinicio hasta 48-72 horas después de la cirugía.
- Es importante monitorear el INR frecuentemente durante este período de transición, inicialmente cada 2-3 días.
- La decisión de reiniciar la warfarina debe individualizarse considerando el balance entre el riesgo de trombosis y el riesgo de sangrado en cada paciente, como se menciona en la guía de práctica clínica de 2017 de la American College of Cardiology/American Heart Association 1.
En resumen, la reiniciación de la warfarina después de un procedimiento quirúrgico durante la terapia puente debe hacerse de manera cuidadosa y personalizada, considerando los riesgos y beneficios individuales de cada paciente, y siguiendo las recomendaciones de la guía de práctica clínica de 2017 de la American College of Cardiology/American Heart Association 1.
From the FDA Drug Label
CONVERSION FROM HEPARIN THERAPY Since the anticoagulant effect of warfarin sodium tablets is delayed, heparin is preferred initially for rapid anticoagulation Conversion to warfarin sodium tablets may begin concomitantly with heparin therapy or may be delayed 3 to 6 days. To ensure continuous anticoagulation, it is advisable to continue full dose heparin therapy and that warfarin sodium tablets therapy be overlapped with heparin for 4 to 5 days, until warfarin sodium tablets have produced the desired therapeutic response as determined by PT/INR
La reiniciación de la warfarina en la terapia puente debe realizarse después de una superposición de 4 a 5 días con heparina, hasta que la warfarina haya producido la respuesta terapéutica deseada, determinada por el PT/INR 2. No se proporciona información específica sobre cuándo reiniciar la warfarina después de la terapia puente, por lo que se debe considerar la respuesta individual del paciente y el juicio del médico para tomar una decisión informada 2.
From the Research
Reiniciando la warfarina en la terapia puente
- La decisión de reiniciar la warfarina en la terapia puente depende de varios factores, incluyendo el tipo de procedimiento quirúrgico, el riesgo de tromboembolismo y el riesgo de sangrado 3, 4.
- Un estudio publicado en The American Journal of Cardiology en 2009 encontró que la terapia de puente con enoxaparin es segura y efectiva en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas y fibrilación auricular no valvular 3.
- Otro estudio publicado en The Journal of Heart Valve Disease en 2002 estableció recomendaciones para la anticoagulación en pacientes con prótesis valvulares, incluyendo la dosis de warfarina y la monitorización del INR 4.
- Un estudio publicado en Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis en 2017 encontró que la terapia de puente con heparina de bajo peso molecular no ofrece beneficios en términos de reducción del riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular 5.
- El ensayo BRIDGE publicado en Journal of Hospital Medicine en 2016 encontró que la interrupción simple de la warfarina en pacientes con fibrilación auricular que se someten a procedimientos quirúrgicos electivos es no inferior a la terapia de puente en términos de eficacia y superior en términos de prevención de sangrado mayor 6.
Consideraciones para la terapia puente
- La elección de la terapia de puente debe basarse en la evaluación individual del paciente, considerando factores como el riesgo de tromboembolismo, el riesgo de sangrado y la presencia de condiciones médicas subyacentes 5, 6.
- La monitorización del INR es crucial para asegurarse de que el paciente esté dentro del rango terapéutico adecuado 4.
- La comunicación efectiva entre los profesionales de la salud es fundamental para garantizar una transición segura y efectiva de la warfarina a la terapia de puente y viceversa 3, 6.