Técnica Quirúrgica para Colocación de Gastrostomía en Pediatría
Recomendación Principal
La técnica laparoscópica con sutura en U o la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) con técnica de "push" y fijación con T-fasteners son las técnicas preferidas en pediatría, con tasas de éxito del 95-100% y perfiles de complicaciones comparables. 1, 2
Técnicas Principales Disponibles
Existen dos enfoques principales para la colocación de gastrostomía en pediatría:
1. Técnica Transoral Endoscópica (PEG - Técnica de Ponsky "Pull")
Pasos detallados:
Insuflación gástrica: Se introduce un endoscopio por vía oral y se insufla el estómago con aire 1
Identificación del sitio óptimo: Se determina mediante transiluminación simultánea de la pared gástrica/abdominal e indentación de la pared abdominal con un dedo, visualizando esta indentación endoscópicamente 1
Técnica estéril: Se debe seguir técnica estéril para el componente percutáneo del procedimiento 1
Anestesia local: Se anestesia la pared abdominal y el peritoneo mediante inyección de lidocaína 1
Maniobra de "safe-track": Para confirmar que no hay asas intestinales interpuestas entre el estómago y la pared abdominal, se avanza la aguja anestésica hacia el estómago mientras se aspira con el émbolo. Simultáneamente, el endoscopista confirma la punción gástrica mediante inspección visual y aspiración de aire en la jeringa 1
Incisión cutánea: Se realiza una pequeña incisión en la piel 1
Inserción del trocar: Se inserta un trocar a través de la pared abdominal hacia el estómago 1
Paso de guía: Se pasa una guía a través del trocar y se captura endoscópicamente 1
Colocación del tubo: La guía se retira a través de la pared abdominal, el tubo de gastrostomía se enhebra sobre el alambre, se avanza hasta que emerge de la pared abdominal y luego se tracciona hasta la posición deseada 1
Posicionamiento del tope externo: El tope externo debe colocarse aproximadamente 1 cm o más de la pared abdominal para evitar presión excesiva 1
Ventajas: Puede realizarse al lado de la cama, sin exposición a radiación, permite realizar otras maniobras endoscópicas diagnósticas y terapéuticas simultáneamente 1
Desventajas: Mayor tasa de infección peritubo y riesgo de siembra tumoral del tracto de gastrostomía en pacientes con cáncer del tracto GI superior 1
2. Técnica Transabdominal con Guía por Imagen (Fluoroscopia)
Pasos detallados:
Insuflación gástrica: El estómago se insufla con aire a través de una sonda nasogástrica 1
Gastropexia: Para asegurar la pared gástrica a la pared abdominal, se despliegan de uno a cuatro dispositivos de gastropexia 1
Acceso gástrico: El estómago se accede con la aguja hacia el píloro (esto facilita la conversión futura del tubo de gastrostomía a gastro-yeyunostomía) 1
Avance de guía: Se avanza una guía y se dilata el tracto 1
Colocación del tubo: Se coloca un tubo de gastrostomía de 10-20 French a través del tracto dilatado 1
Consideraciones sobre gastropexia:
- En pacientes con alto riesgo de fuga intestinal (ascitis, desnutrición, tratamiento con esteroides), la colocación de suturas de gastropexia es imperativa 1
- Un estudio randomizado demostró 10% de complicaciones mayores en el grupo sin gastropexia versus 26% de complicaciones menores relacionadas con gastropexia 1
- Las recomendaciones sobre el tiempo de remoción de gastropexia varían entre 1 y 3 semanas 1
Ventajas: Capacidad de realizar el procedimiento en pacientes con estenosis severa del tracto GI superior y en pacientes con obesidad mórbida donde la transiluminación endoscópica es difícil 1
3. Técnica de "Push" con Fijación T-fastener (PEG-T)
Esta técnica es particularmente efectiva en población pediátrica 2, 3
Pasos detallados:
- Se realiza endoscopia y se insufla el estómago 2
- Se transilumina la pared abdominal anterior 2
- Se despliegan secuencialmente T-fasteners para asegurar el estómago a la pared abdominal anterior 2
- Usando técnica de Seldinger modificada, se coloca un tubo de gastrostomía a través del centro de los T-bars 2
Ventajas específicas:
- Permite colocación primaria de botón en 96% de casos 4
- Evita contaminación del estoma por bacterias orales 3
- Menor restricción de actividad (24% vs 49% en pull-PEG) 3
- Menor incomodidad reportada a los 3 meses (21% vs 43% en pull-PEG) 3
Tiempo operatorio: Promedio de 23 minutos (rango 12-45 minutos) 2
4. Técnica Laparoscópica con Sutura en U
Esta técnica tiene la tasa más baja de complicaciones en estudios recientes 4, 5
Pasos detallados:
- Se utilizan 3 puertos de 3-5mm 6
- El estómago se fija a la pared mediante tres suturas de suspensión que se introducen y emergen subcutáneamente 6
- Una cuarta sutura de fijación se usa para hacer un ojal en el estómago y atar alrededor del tubo de gastrostomía 6
- Permite colocación primaria de botón en 96% de casos 4
Resultados:
- Tasa de complicaciones tempranas: 1.5% requirieron reoperación por desplazamiento del tubo 4
- Complicaciones tardías: 1.7% 4
- No hubo muertes relacionadas con el procedimiento 4
Comparación de Técnicas Basada en Evidencia Reciente
Un estudio de 2025 demostró que las técnicas que incluyen incisión alrededor del tubo (laparoscópica-asistida y abierta modificada) se asociaron con mayores tasas de complicaciones 5:
- Laparoscópica pura: Menores complicaciones de dehiscencia de herida y fuga
- Laparoscópica-asistida: Mayores probabilidades de cualquier complicación, dehiscencia de herida y fuga
- Abierta modificada: Mayores probabilidades de dehiscencia de herida y fuga
- PEG: Perfil de complicaciones comparable a laparoscópica pura
Consideraciones Especiales en Pediatría
Tamaño del Dispositivo
- En lactantes menores de 1 año, se ha utilizado exitosamente la técnica T-bar 2
- Para colocación primaria de botón endoscópico: usar dispositivo de 24 French en lugar de 18 French para prevenir migración (0% vs 40% de migración) 7
Inicio de Alimentación
- La alimentación por tubo puede comenzar tan pronto como 3-4 horas después de la colocación de gastrostomía 1
- En 1-2% de casos puede presentarse íleo prolongado 1
Profilaxis Antibiótica
Se debe administrar cefalosporina de primera generación u otro agente similar que cubra organismos cutáneos típicos 1
La técnica transabdominal tiene ventaja al evitar el paso del tubo por la orofaringe, reduciendo potencialmente la tasa de infección. Un estudio randomizado confirmó que no hay diferencia estadísticamente significativa en la tasa de infección peristomal durante gastrostomía transabdominal con o sin antibióticos 1
Complicaciones Comunes y Manejo
Infección del Sitio (Más Común en Técnica Transoral)
- Ocurre hasta en 30% de casos con técnica transoral, pero >70% son menores 1
- Factores de riesgo: diabetes, obesidad, estado nutricional pobre, terapia con corticosteroides 1
- Manejo: Antibióticos orales de amplio espectro por 5-7 días si se diagnostica temprano 1
Síndrome de Tope Enterrado
- Ocurre en 0.3-2.4% de pacientes 1
- Causado por tensión excesiva entre topes interno y externo 1
- Prevención: Mantener aproximadamente 1 cm de juego entre la piel y el tope externo 1
Fuga Peristomal
- Manejo: Aplicar polvo adhesivo para estoma o óxido de zinc, usar apósito de espuma en lugar de gasa 1
- En casos refractarios, remover el tubo por varios días para permitir que el estoma se aproxime más estrechamente 1
Algoritmo de Decisión para Selección de Técnica
Elija la técnica basándose en:
Anatomía del paciente:
Edad y peso:
Necesidad de procedimientos concomitantes:
- Fundoplicatura planeada → Laparoscópica 6
- Solo gastrostomía → PEG-T o laparoscópica pura
Preferencia de dispositivo:
Minimizar exposición a anestesia:
- PEG-T o laparoscópica permiten colocación primaria de botón, evitando procedimiento adicional de conversión 8
Caveat Importante
Evite técnicas que requieran incisión alrededor del sitio del tubo (laparoscópica-asistida, abierta modificada), ya que están asociadas con mayores tasas de dehiscencia de herida y fuga 5. La evidencia más reciente (2025) demuestra claramente que las técnicas laparoscópicas puras o PEG tienen mejores perfiles de complicaciones.