In obese patients, how does propofol distribute into adipose tissue when administered via a Perfusor infusion, and what dosing adjustments are recommended?

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Propofol-Diffusion ins Fettgewebe bei adipösen Patienten

Bei adipösen Patienten verteilt sich Propofol trotz seiner Lipophilie nicht proportional zum Gesamtkörpergewicht ins Fettgewebe, da Fettgewebe eine relativ geringe Durchblutung aufweist – daher sollte die Dosierung über Perfusor primär auf Lean Body Weight (LBW) oder Adjusted Body Weight (ABW) basieren, nicht auf Total Body Weight (TBW). 1

Pharmakokinetische Grundlagen der Verteilung

Die Verteilung von Propofol bei Adipositas folgt nicht den intuitiven Erwartungen:

  • Fettgewebe hat geringe Durchblutung: Obwohl Propofol hochgradig lipophil ist, limitiert die niedrige Perfusion des Fettgewebes die tatsächliche Akkumulation 1
  • Initiales Verteilungsvolumen (V1) bleibt unverändert: Das zentrale Verteilungsvolumen korreliert mit Lean Body Weight, nicht mit TBW 2, 3
  • Clearance steigt mit Körpergewicht: Die Gesamtkörper-Clearance korreliert mit TBW (25,4 ± 6,5 ml/kg/min), aber mit allometrischer Skalierung (Exponent 0,75) 4, 3

Empfohlene Dosierungsstrategien

Für Perfusor-Infusionen (Maintenance):

Verwenden Sie Lean Body Weight (LBW) oder Adjusted Body Weight (ABW) als Berechnungsgrundlage 1:

  • LBW-Berechnung (Janmahasatian-Formel):

    • Männer: LBW = [9270 × TBW] / [6680 + (216 × BMI)]
    • Frauen: LBW = [9270 × TBW] / [8780 + (244 × BMI)]
    • LBW überschreitet selten 100 kg (Männer) bzw. 70 kg (Frauen) 1

  • ABW-Berechnung: ABW = IBW + 0,4 × (TBW - IBW) 1

Spezifische Infusionsraten:

  • Induktion: 2 mg/kg basierend auf ABW über 2 Minuten 2
  • Maintenance: 5-50 µg/kg/min (0,3-3 mg/kg/h) basierend auf LBW/ABW 1, 5
  • Bei TBW-Dosierung: Signifikant erhöhtes Hypotonie-Risiko ohne klinischen Vorteil 1

Kritische Fallstricke bei TCI-Systemen

Target-Controlled Infusion (TCI) Pumpen haben technische Limitationen bei Adipositas 1:

  • Marsh-Modell: Nicht validiert >140-150 kg TBW
  • Schnider-Modell: Nicht validiert bei BMI >35 kg/m² (Frauen) oder >42 kg/m² (Männer)
  • Eleveld-Modell mit TBW: Zeigt beste Performance, aber tendiert zur Unterschätzung der Konzentrationen 6
  • Modifizierte Schnider/Marsh mit ABW: Erreichen niedrigste Vorhersagefehler (MDPE <10%, MDAPE <25%) 6

Obligate Sicherheitsmaßnahmen bei TCI:

Bei Verwendung von TCI mit Muskelrelaxanzien ist Anästhesietiefe-Monitoring (BIS/Entropie) dringend empfohlen 1, da:

  • NAP5-Audit zeigte überproportional viele Awareness-Fälle bei adipösen Patienten 1
  • 93% dieser Fälle involvierten Muskelrelaxanzien 1
  • Schnellere Redistribution ins vergrößerte Fettkompartiment verkürzt Wirkdauer nach Bolus 1

Klinisch relevante Redistribution

Die schnellere Redistribution bei Adipositas hat paradoxe Effekte:

  • Nach Bolus-Gabe: Patienten erwachen schneller als Normalgewichtige trotz größerer Fettmasse 1
  • Nach Langzeitinfusion (>10 Tage): Akkumulation in Fettgewebe verzögert Aufwachen 5
  • Praktische Konsequenz: Nach LBW/ABW-dosiertem Induktionsbolus muss Maintenance-Anästhesie unverzüglich folgen, um Awareness zu vermeiden 1

Hämodynamische Überlegungen

TBW-basierte Dosierung führt zu relativer Überdosierung mit erhöhtem Hypotonie-Risiko 1:

  • Besonders gefährdet: Patienten mit eingeschränkter Myokardfunktion, Hypovolämie oder Sepsis 5
  • Bei älteren/ASA III-IV Patienten: Dosisreduktion auf ~80% der Standarddosis erforderlich 5
  • Langsame Titration über 3-5 Minuten minimiert kardiorespiratorische Depression 5

Praktischer Algorithmus

  1. Berechnen Sie präoperativ LBW und ABW und dokumentieren Sie diese 1
  2. Induktion: 2 mg/kg ABW über 2 Minuten 2
  3. Sofortiger Übergang zur Maintenance-Anästhesie (kein Delay!) 1
  4. Maintenance: 5-50 µg/kg/min basierend auf LBW, titriert nach Wirkung 1, 5
  5. Bei TCI-Nutzung: Verwenden Sie ABW statt TBW für Schnider/Marsh-Modelle 6
  6. Obligat: BIS/Entropie-Monitoring bei TCI + Muskelrelaxanzien 1
  7. Langzeitinfusion: Tägliche Dosisreduktion erwägen, um Akkumulation zu vermeiden 5

Die Evidenz zeigt eindeutig, dass trotz der Lipophilie von Propofol eine Dosierung nach Gesamtkörpergewicht bei adipösen Patienten nicht gerechtfertigt ist und zu vermeidbaren Komplikationen führt.

References

2
Research

Pharmacokinetics of propofol in severely obese surgical patients.

Acta anaesthesiologica Scandinavica, 2024

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