What is the treatment for a 45-year-old man with intermediate-high risk pulmonary embolism (PE) presenting with right ventricular strain, elevated troponin, and no hemodynamic instability?

From the Guidelines

El tratamiento recomendado para un hombre de 45 años con embolismo pulmonar de riesgo intermedio alto, con signos de strain del ventriculo derecho y troponina elevada pero sin inestabilidad hemodinamica, es la anticoagulación inmediata con heparina de bajo peso molecular (HBPM) como enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día o heparina no fraccionada con un bolo inicial de 80 unidades/kg seguido de infusión continua a 18 unidades/kg/hora, ajustada para mantener el aPTT en 1,5-2,5 veces el valor normal. Esto debe ser superpuesto con anticoagulación oral utilizando un anticoagulante oral directo (AOD) como rivaroxabán (15 mg dos veces al día durante 21 días, luego 20 mg al día) o apixabán (10 mg dos veces al día durante 7 días, luego 5 mg dos veces al día) 1.

La monitorización cercana en un entorno de cuidados intensivos es esencial, ya que estos pacientes tienen un riesgo elevado de descompensación hemodinámica. La suplementación con oxígeno debe ser proporcionada para mantener la saturación por encima del 90%. Si ocurre deterioro clínico con desarrollo de inestabilidad hemodinámica, se debe considerar la trombólisis de rescate con alteplasa (100 mg durante 2 horas). El paciente debe ser monitoreado con ecocardiogramas seriados y biomarcadores cardíacos para evaluar la mejora en la función del ventrículo derecho.

Este enfoque de anticoagulación agresiva es necesario porque la combinación de strain del ventriculo derecho y troponina elevada indica lesión miocárdica y un mayor riesgo de mortalidad a pesar de la estabilidad hemodinámica actual. La trombólisis sistémica puede ser beneficiosa en pacientes con embolismo pulmonar de alto riesgo, pero en pacientes con riesgo intermedio, el beneficio es menos claro y debe ser evaluado individualmente 1.

Es importante destacar que la guía de la ESC de 2019 recomienda la anticoagulación con un AOD sobre el régimen de heparina de bajo peso molecular-vitamina K, a menos que el paciente tenga contraindicaciones para los AOD 1. La monitorización y el seguimiento cercanos son fundamentales para ajustar el tratamiento y prevenir complicaciones.

En resumen, el tratamiento del embolismo pulmonar de riesgo intermedio alto debe ser individualizado y basado en la evaluación de los factores de riesgo y la condición clínica del paciente. La anticoagulación agresiva y la monitorización cercana son fundamentales para prevenir complicaciones y mejorar los resultados en estos pacientes.

• Ventajas de la anticoagulación con AOD:

• Mayor eficacia en la prevención de la recurrencia de la trombosis
• Menor riesgo de sangrado en comparación con la warfarina
• No requiere monitoreo regular de la coagulación

• Desventajas de la anticoagulación con AOD:

• Mayor costo en comparación con la warfarina
• Posible interacción con otros medicamentos
• No hay un antídoto disponible para revertir el efecto anticoagulante en caso de sangrado grave.

From the FDA Drug Label

In a multicenter, parallel group study, patients with acute lower extremity deep vein thrombosis (DVT) with or without pulmonary embolism (PE) were randomized to an inpatient (hospital) treatment of either (i) enoxaparin sodium injection 1.5 mg/kg once a day subcutaneously, (ii) enoxaparin sodium injection 1 mg/kg every 12 hours subcutaneously, or (iii) heparin intravenous bolus (5000 IU) followed by a continuous infusion (administered to achieve an aPTT of 55 to 85 seconds). A total of 900 patients were randomized in the study and all patients were treated. Patients ranged in age from 18 to 92 years (mean age 60.7 years) with 54.7% men and 45.3% women. All patients also received warfarin sodium (dose adjusted according to PT to achieve an International Normalization Ratio [INR] of 2.0 to 3.0), commencing within 72 hours of initiation of enoxaparin sodium injection or standard heparin therapy, and continuing for 90 days.

El tratamiento para un hombre de 45 años con embolismo pulmonar de riesgo intermedio alto, con signos de strain del ventriculo derecho y troponina elevada pero sin inestabilidad hemodinamica podría incluir:

• Enoxaparina sódica a una dosis de 1.5 mg/kg una vez al día por vía subcutánea, o
• Enoxaparina sódica a una dosis de 1 mg/kg cada 12 horas por vía subcutánea, ambas en combinación con warfarina sódica para alcanzar un INR de 2.0 a 3.0, iniciando dentro de las 72 horas después del inicio de la terapia con enoxaparina o heparina y continuando por 90 días 2.

Es importante tener en cuenta que la elección del tratamiento debe ser individualizada y considerar las condiciones específicas del paciente, como la presencia de hemorragia o insuficiencia renal, y debe ser realizada bajo la supervisión de un profesional de la salud calificado.

From the Research

Tratamiento del Embolismo Pulmonar de Riesgo Intermedio Alto

El tratamiento de un hombre de 45 años de edad con embolismo pulmonar de riesgo intermedio alto, con signos de strain del ventriculo derecho y troponina elevada pero sin inestabilidad hemodinamica, se basa en la anticoagulación y el manejo de la disfunción ventricular derecha. A continuación, se presentan los aspectos clave del tratamiento:

• Anticoagulación: La anticoagulación es el pilar fundamental del tratamiento del embolismo pulmonar, incluyendo a los pacientes con riesgo intermedio alto 3, 4.
• Manejo de la disfunción ventricular derecha: La disfunción ventricular derecha es un factor de riesgo importante en el embolismo pulmonar, y su manejo incluye el uso de fluidos intravenosos y vasopresores para mantener la presión arterial y el gasto cardíaco 5.
• Uso de trombolíticos: En algunos casos, se puede considerar el uso de trombolíticos para disolver el coágulo pulmonar, especialmente en pacientes con disfunción ventricular derecha grave y troponina elevada 6, 7.
• Monitoreo: Es importante realizar un monitoreo cercano del paciente para detectar cualquier signo de deterioro hemodinámico o de la función ventricular derecha, y ajustar el tratamiento según sea necesario 6.

Consideraciones Específicas

En el caso de un paciente de 45 años de edad con embolismo pulmonar de riesgo intermedio alto, con signos de strain del ventriculo derecho y troponina elevada pero sin inestabilidad hemodinamica, se deben considerar los siguientes aspectos:

• Evaluación de la función ventricular derecha: Es importante realizar una evaluación detallada de la función ventricular derecha mediante ecocardiografía y biomarcadores como la troponina para determinar el grado de disfunción ventricular derecha 5, 7.
• Selección del tratamiento: La selección del tratamiento debe basarse en la evaluación de la función ventricular derecha y la presencia de otros factores de riesgo, como la edad y la presencia de comorbilidades 3, 4.
• Monitoreo y ajuste del tratamiento: Es importante realizar un monitoreo cercano del paciente y ajustar el tratamiento según sea necesario para prevenir complicaciones y mejorar los resultados 6.