From the Guidelines
Es fundamental asegurarse de volemizar bien al paciente y considerar el uso de inótropos antes de la intubación para mantener la estabilidad hemodinámica y prevenir la hipotensión peligrosa que puede ocurrir durante la inducción rápida de secuencia. La fisiopatología detrás de esta recomendación se basa en la comprensión de los efectos moleculares, funcionales y anatómicos de los medicamentos de intubación y la ventilación positiva en el cuerpo. A nivel molecular, los medicamentos de intubación como propofol, etomidato y ketamina pueden causar vasodilatación al inhibir el tono simpático y afectar directamente el músculo liso vascular, lo que lleva a una disminución de la resistencia vascular sistémica 1. Funcionalmente, estos agentes reducen la precarga y la poscarga, lo que puede causar hipotensión, especialmente en pacientes hipovolémicos. Anatómicamente, la ventilación positiva después de la intubación aumenta la presión intratorácica, reduciendo el retorno venoso al corazón y el output cardíaco. Esta cascada fisiológica es particularmente problemática en pacientes críticamente enfermos que pueden tener ya una función cardiovascular comprometida. La resucitación de volumen adecuada (típicamente con cristaloides como solución salina normal o lactato de Ringer) antes de la intubación ayuda a mantener una precarga adecuada, mientras que los inótropos como la norepinefrina (comenzando a 0,05-0,1 mcg/kg/min) o la epinefrina (0,05-0,5 mcg/kg/min) apoyan la contractilidad cardíaca y el tono vascular. Este enfoque previene la hipotensión peligrosa que puede ocurrir durante la inducción rápida de secuencia, lo que podría llevar a una hipoperfusión de órganos, paro cardíaco o lesión neurológica, particularmente en pacientes con reserva fisiológica limitada 1.
Algunos estudios han demostrado que el uso de un "paquete de intubación" que incluye la administración de fluidos y vasopresores puede reducir la frecuencia de complicaciones hemodinámicas durante la intubación 1. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la administración de vasopresores debe ser cuidadosa y reservada para situaciones en las que sea absolutamente necesaria, ya que puede estar asociada con efectos adversos como un aumento excesivo de la presión arterial y la frecuencia cardíaca 1. En resumen, la volemización adecuada y el uso de inótropos son fundamentales para mantener la estabilidad hemodinámica durante la intubación y prevenir complicaciones potencialmente mortales.
- Ventajas de la volemización y el uso de inótropos:
- Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica
- Prevención de la hipotensión peligrosa
- Reducción del riesgo de complicaciones cardíacas y neurológicas
- Desventajas de la volemización y el uso de inótropos:
- Riesgo de efectos adversos asociados con la administración de vasopresores
- Necesidad de una evaluación cuidadosa y personalizada de cada paciente para determinar la necesidad de volemización y uso de inótropos.
From the FDA Drug Label
Blood volume depletion should always be corrected as fully as possible before any vasopressor is administered. When, as an emergency measure, intraaortic pressures must be maintained to prevent cerebral or coronary artery ischemia, LEVOPHED can be administered before and concurrently with blood volume replacement LEVOPHED functions as a peripheral vasoconstrictor (alpha-adrenergic action) and as an inotropic stimulator of the heart and dilator of coronary arteries (beta-adrenergic action).
La explicación fisiopatológica a nivel molecular, funcional y anatómico para asegurarse de volemizar bien al paciente y usar inótropos antes de intubar es la siguiente:
- Volemia: La volemia se refiere al volumen de sangre en el cuerpo. Una volemia adecuada es esencial para mantener la presión arterial y asegurar la perfusión de los órganos vitales. La depleción de volumen sanguíneo puede llevar a una disminución de la presión arterial y, por lo tanto, es importante corregirla antes de administrar cualquier vasopresor 2.
- Acción de los vasopresores: Los vasopresores, como la norepinefrina, funcionan como vasoconstrictores periféricos (acción alfa-adrenérgica) y como estimuladores inotrópicos del corazón y dilatadores de las arterias coronarias (acción beta-adrenérgica) 2. Esto significa que pueden aumentar la presión arterial y mejorar la perfusión de los órganos vitales.
- Importancia de la volemia en la intubación: Durante la intubación, es importante asegurarse de que el paciente esté bien volemizado para evitar una disminución de la presión arterial y mantener la perfusión de los órganos vitales. La administración de inótropos, como la norepinefrina, puede ser necesaria para mantener la presión arterial y asegurar la perfusión de los órganos vitales en pacientes con depleción de volumen sanguíneo o hipotensión 2.
From the Research
Fisiopatología de la Intubación
La intubación es un procedimiento médico que requiere una comprensión profunda de la fisiopatología subyacente para asegurar su éxito y minimizar los riesgos asociados. A nivel molecular, funcional y anatómico, la intubación implica una serie de cambios fisiológicos que deben ser cuidadosamente manejados.
Nivel Molecular: La intubación puede desencadenar una respuesta neuroendocrina que involucra el aumento de catecolaminas como la epinefrina y la norepinefrina, así como la vasopresina y la angiotensina 3. Estos mediadores pueden influir en la presión arterial y la frecuencia cardíaca, lo que puede ser crucial en pacientes críticos.
Nivel Funcional: La intubación puede afectar la función cardiovascular, especialmente en pacientes con shock o hipotensión. La administración de vasopresores y/o inótropos puede ser necesaria para mantener la presión arterial y asegurar una perfusión tisular adecuada 4, 5. La elección del agente vasopresor o inotrópico adecuado depende de la condición específica del paciente y de la respuesta hemodinámica deseada.
Nivel Anatómico: La intubación requiere una evaluación cuidadosa de la anatomía del paciente, incluyendo la vía aérea y la función pulmonar. La posición del paciente, la técnica de intubación y el uso de dispositivos de ayuda como los broncoscopios pueden influir en el éxito del procedimiento y en la comodidad del paciente.
Importancia de la Volemización y el Uso de Inótropos
La volemización adecuada y el uso de inótropos son fundamentales en la preparación del paciente para la intubación, especialmente en aquellos con shock o hipotensión.
Volemización: La volemización adecuada es crucial para asegurar que el paciente tenga un volumen sanguíneo adecuado para mantener la presión arterial y la perfusión tisular durante la intubación. La hipovolemia puede exacerbar la hipotensión y aumentar el riesgo de complicaciones 6.
Uso de Inótropos: Los inótropos pueden ser necesarios para aumentar la contractilidad cardíaca y mantener la presión arterial en pacientes con shock o hipotensión. La elección del inótropo adecuado depende de la condición específica del paciente y de la respuesta hemodinámica deseada 4, 5.
Consideraciones Clínicas
La intubación es un procedimiento complejo que requiere una evaluación cuidadosa de la condición del paciente y de los riesgos asociados. Los profesionales de la salud deben considerar cuidadosamente la fisiopatología subyacente y las opciones terapéuticas disponibles para asegurar el éxito del procedimiento y minimizar los riesgos asociados.
Evaluación del Paciente: La evaluación cuidadosa del paciente es fundamental para identificar los riesgos asociados con la intubación y para desarrollar un plan de manejo adecuado.
Selección de la Técnica de Intubación: La selección de la técnica de intubación adecuada depende de la condición del paciente y de la experiencia del profesional de la salud.
Uso de Dispositivos de Ayuda: El uso de dispositivos de ayuda como los broncoscopios puede influir en el éxito del procedimiento y en la comodidad del paciente.