Pada Peritonitis yang Tidak Membaik Setelah Meropenem 5 Hari
Pasien dengan peritonitis yang tidak membaik setelah 5 hari meropenem memerlukan evaluasi ulang segera untuk kontrol sumber infeksi dan perubahan antibiotik ke regimen yang menargetkan organisme resisten multi-obat (MDR), terutama Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae (CRE), Enterococcus resisten vankomisin (VRE), dan Candida.
Langkah Evaluasi Segera
Kegagalan terapi meropenem setelah 5 hari menandakan salah satu dari tiga masalah:
- Kontrol sumber yang tidak adekuat - Ini adalah penyebab paling umum kegagalan terapi 1
- Infeksi MDR - Terutama CRE, VRE, atau Pseudomonas resisten
- Infeksi jamur - Candida peritonitis pada pasien risiko tinggi
Investigasi diagnostik yang harus dilakukan segera 1:
- CT scan dengan kontras IV untuk mencari abses yang tidak terkontrol, kebocoran anastomosis, atau sumber infeksi persisten
- Kultur darah dan kultur cairan peritoneal (jika ada akses)
- Evaluasi ulang bedah untuk kemungkinan re-laparotomi
Regimen Antibiotik untuk Peritonitis yang Tidak Membaik
Untuk Pasien Kritis dengan Suspek MDR
Pilihan utama - Ceftazidime/Avibactam 2.5 g IV setiap 8 jam (infusi diperpanjang) + Metronidazole 500 mg setiap 8 jam 2, 1
Alternatif lain yang efektif 2, 1:
- Meropenem/Vaborbactam 2 g/2 g IV setiap 8 jam (infusi diperpanjang atau kontinyu)
- Imipenem/Cilastatin/Relebactam 1.25 g IV setiap 6 jam (infusi diperpanjang)
Ditambah salah satu untuk cakupan Gram-positif 3:
- Vancomycin 25-30 mg/kg loading dose, kemudian 15-20 mg/kg setiap 8 jam (untuk VRE dan MRSA)
- Linezolid 600 mg setiap 12 jam (jika ada riwayat kolonisasi VRE, paparan vankomisin sebelumnya, atau pasien immunocompromised) 3
Pertimbangan Penting untuk Terapi Kombinasi
Pedoman WSES 2017 dan Italian Council 2024 menekankan bahwa pada peritonitis difus dengan kegagalan terapi, kombinasi antibiotik harus dipilih berdasarkan 3, 1:
- Data kolonisasi usus pasien (jika tersedia)
- Faktor risiko spesifik untuk MDR (riwayat antibiotik sebelumnya, tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang, operasi sebelumnya)
- Data epidemiologi lokal
Cakupan Antijamur
Tambahkan terapi antijamur empiris jika pasien memiliki faktor risiko tinggi untuk kandidiasis invasif 3:
- Operasi abdomen baru-baru ini
- Kebocoran anastomosis
- Pankreatitis nekrotikans
- Paparan antibiotik spektrum luas berkepanjangan
- Tidak membaik meskipun terapi antibakteri
Pilihan antijamur 3:
- Echinocandin (pilihan utama untuk pasien kritis):
- Caspofungin: 70 mg loading dose, kemudian 50 mg setiap hari
- Anidulafungin: 200 mg loading dose, kemudian 100 mg setiap hari
- Micafungin: 100 mg setiap hari
- Fluconazole 800 mg loading dose kemudian 400 mg setiap 24 jam (untuk pasien tidak kritis tanpa paparan azole sebelumnya)
Pertimbangan Khusus untuk Terapi Polimiksin
Hindari kombinasi polimiksin-meropenem - Studi AIDA RCT menunjukkan tidak ada manfaat kombinasi colistin-meropenem dibandingkan monoterapi colistin untuk infeksi Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii (CRAB), dan bahkan dapat meningkatkan mortalitas 4. Namun, untuk CRE, terapi kombinasi berbasis polimiksin dapat dipertimbangkan jika tidak ada alternatif lain 2.
Durasi Terapi dan Monitoring
- Terapi antibiotik harus dilanjutkan selama 7 hari jika kontrol sumber adekuat pada pasien immunocompromised atau kritis 1
- Pasien yang terus menunjukkan tanda infeksi atau penyakit sistemik setelah 7 hari terapi antibiotik memerlukan investigasi diagnostik lebih lanjut dan re-evaluasi multidisiplin 1
- Monitor procalcitonin (PCT) - nilai rendah adalah prediktor negatif kuat untuk infeksi persisten 1
Peringatan Penting
Ketidakmampuan mengontrol sumber sepsis dikaitkan dengan tingkat mortalitas yang sangat tinggi 1. Jika tidak ada perbaikan klinis setelah 48-72 jam terapi antibiotik baru, re-laparotomi eksplorasi harus sangat dipertimbangkan sebelum mengganti antibiotik lagi.
Jangan menunda konsultasi bedah - Kegagalan meropenem setelah 5 hari sering menandakan masalah bedah yang tidak terselesaikan daripada hanya resistensi antibiotik 1.
Hindari penggunaan tigecycline sebagai monoterapi untuk peritonitis berat - meskipun memiliki aktivitas in vitro terhadap MDR, data klinis menunjukkan hasil yang lebih buruk dibandingkan regimen lain 2.