From the Guidelines
Para un paciente con VIH que es positivo para VIH y tiene neumonía atípica probable debido a Pneumocystis jirovecii (PJP) en ventilación mecánica, el tratamiento recomendado es trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) a alta dosis de 15-20 mg/kg/día del componente trimetoprim, dividido en 3-4 dosis durante 21 días. Esto se basa en la guía de práctica clínica publicada en el año 2015 por la Infectious Diseases Working Party (AGIHO) de la Sociedad Alemana de Hematología y Oncología Médica (DGHO) 1.
Consideraciones importantes
- Si el paciente tiene alergia a sulfas, los tratamientos alternativos incluyen pentamidina 4 mg/kg IV diario, clindamicina (600-900 mg IV cada 6-8 horas) más primaquina (30 mg de base diario), o atovaquona 750 mg dos veces al día.
- La terapia de apoyo es crucial, incluyendo estrategias de ventilación pulmonar protectora con volúmenes tidales bajos (6 ml/kg de peso corporal ideal), PEEP adecuado y mantenimiento de la saturación de oxígeno por encima del 88%.
- El paciente también debe iniciar o continuar la terapia antirretroviral, aunque esto puede retrasarse 2-3 semanas en casos graves de PJP para evitar el síndrome de inflamación por reconstitución inmune.
- La monitorización regular de gases sanguíneos arteriales, imágenes de tórax y respuesta clínica es esencial.
- La PJP en pacientes con VIH y fallo respiratorio tiene una tasa de mortalidad alta de 50-70%, lo que hace que el manejo agresivo sea crítico.
Recomendaciones adicionales
- La guía de práctica clínica también recomienda el uso de corticosteroides adjuntos en pacientes críticamente enfermos en ventilación mecánica, típicamente prednisona 40 mg dos veces al día durante 5 días, seguida de 40 mg diarios durante 5 días, y luego 20 mg diarios durante 11 días 1.
- La prevención de la neumonía asociada a ventilador (VAP) es importante, y se pueden tomar medidas como el cambio de circuitos de ventilación para cada nuevo paciente, el uso de intercambiadores de calor y humedad, y la posición semirecumbente en ausencia de contraindicaciones 1.
- La evaluación de la fiebre en pacientes sospechosos de tener VAP es crucial, y se deben considerar otros diagnósticos diferenciales y realizar cultivos y pruebas de laboratorio adecuados 1.
From the FDA Drug Label
Pneumocystis Jiroveci Pneumonia Treatment: Adults and Children The recommended dosage for treatment of patients with documented Pneumocystis jiroveci pneumonia is 75 to 100 mg/kg sulfamethoxazole and 15 to 20 mg/kg trimethoprim per 24 hours given in equally divided doses every 6 hours for 14 to 21 days
El paciente con VIH positivo y probable neumonía atípica por Pneumocystis jirovecii que actualmente está en estado de ventilación mecánica debe recibir un tratamiento con sulfamethoxazol y trimetoprima según las dosis recomendadas para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii.
- La dosis recomendada es de 75 a 100 mg/kg de sulfamethoxazol y 15 a 20 mg/kg de trimetoprima por 24 horas, administrados en dosis divididas cada 6 horas durante 14 a 21 días 2.
- Es importante tener en cuenta que los pacientes con VIH pueden tener una mayor incidencia de reacciones adversas, por lo que es necesario monitorear estrechamente al paciente y ajustar la dosis según sea necesario.
- También es importante evitar la coadministración de leucovorina durante el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii, ya que se ha asociado con un aumento del riesgo de fracaso del tratamiento y mortalidad 2.
From the Research
Análisis Clínico del Paciente
- El paciente tiene VIH positivo y probable neumonía atípica por Pneumocystis jirovecii, y actualmente se encuentra en estatus de ventilación mecánica.
- La neumonía por Pneumocystis jirovecii es una infección oportunista común en personas con VIH, especialmente en aquellos con recuentos de CD4 bajos 3.
- El tratamiento de primera línea para la neumonía por Pneumocystis jirovecii es trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX) 4, 3, 5, 6.
Opciones de Tratamiento
- La eficacia del tratamiento con TMP-SMX es alta, con una tasa de supervivencia a 3 meses del 85% 4.
- Sin embargo, el tratamiento con TMP-SMX puede tener efectos secundarios, como mielosupresión y toxicidad renal, que pueden requerir la suspensión del tratamiento 7.
- Otras opciones de tratamiento incluyen pentamidina, clindamicina/primaquina y atovaquona 4, 3, 5.
- La pentamidina ha demostrado ser menos efectiva que el TMP-SMX en algunos estudios, con una tasa de supervivencia a 3 meses del 60% 4.
- La clindamicina/primaquina ha demostrado ser una opción viable para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii, con una tasa de supervivencia a 3 meses del 81% 4.
- La atovaquona ha demostrado ser bien tolerada y efectiva en la prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con enfermedades del tejido conectivo 7.
Consideraciones para el Manejo del Paciente
- Debido a que el paciente se encuentra en estatus de ventilación mecánica, es importante considerar la gravedad de la neumonía y la necesidad de un tratamiento agresivo.
- La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de la neumonía, la presencia de efectos secundarios y la tolerancia del paciente a los medicamentos.
- Es importante monitorear estrechamente al paciente para detectar cualquier signo de deterioro o efectos secundarios del tratamiento.