A patient with a history of arrhythmia, taking Carvedilol (25 mg), Aldactone (Spironolactone) (25 mg), Rivaroxaban (20 mg), and Dapagliflozin, presents with a 22-day history of ingrown toenail, for which a total matrixectomy of the right first toe was performed.

From the Guidelines

El paciente debe haber suspendido temporalmente el rivaroxaban 24-48 horas antes de la matricectomía y reanudado 24-48 horas después, dependiendo del riesgo de sangrado, y en este momento (22 días post-procedimiento), el paciente ya debería haber reanudado su régimen de medicación regular, incluyendo carvedilol, aldactone, rivaroxaban y dapagliflozina. Considerando la tabla 13 de la guía de 2024 para el manejo perioperatorio de anticoagulantes orales directos (DOAC) y antagonistas de la vitamina K (VKA) 1, el procedimiento de matricectomía total de primer ortejo derecho se considera de bajo a moderado riesgo de sangrado. Para el rivaroxaban, que es un DOAC, la guía recomienda suspender el medicamento 24 horas antes de la cirugía en pacientes con bajo a moderado riesgo de sangrado y reanudarlo 24 horas después de la cirugía, siempre y cuando el paciente no tenga un alto riesgo de trombosis 1. Algunos puntos importantes a considerar en el manejo postoperatorio incluyen:

• Continuar con el cuidado de la herida con limpieza diaria utilizando jabón suave y agua, seguido de la aplicación de una pomada antibiótica como la mupirocina y un vendaje limpio hasta que ocurra la curación completa.
• Monitorear signos de infección como dolor creciente, enrojecimiento, calor, hinchazón o secreción.
• Mantener el pie elevado cuando sea posible, usar calzado cómodo y no restrictivo, y evitar actividades estresantes hasta que esté completamente curado.
• La curación completa generalmente tarda de 4 a 6 semanas, por lo que el paciente probablemente esté a mitad del proceso de recuperación.
• Se recomienda un seguimiento con el proveedor de atención médica que realizó el procedimiento si surgen preocupaciones sobre la curación o si se desarrollan signos de infección. Es fundamental tener en cuenta que la decisión de suspender o reanudar el rivaroxaban debe ser tomada en consideración con el riesgo de sangrado y trombosis del paciente, y siempre debe ser discutida con un profesional de la salud 1.

From the FDA Drug Label

5.2 Risk of Bleeding XARELTO increases the risk of bleeding and can cause serious or fatal bleeding. In deciding whether to prescribe XARELTO to patients at increased risk of bleeding, the risk of thrombotic events should be weighed against the risk of bleeding. Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss and consider the need for blood replacement Discontinue XARELTO in patients with active pathological hemorrhage.

El paciente tiene un antecedente de arritmia y está tomando rivaroxaban 20 mg, lo que aumenta el riesgo de sangrado.

• Riesgo de sangrado: El rivaroxaban aumenta el riesgo de sangrado y puede causar sangrado grave o fatal.
• Consideraciones: Al decidir si prescribir rivaroxaban a pacientes con mayor riesgo de sangrado, se debe sopesar el riesgo de eventos trombóticos contra el riesgo de sangrado.
• Recomendaciones: Evaluar rápidamente cualquier signo o síntoma de pérdida de sangre y considerar la necesidad de reemplazo de sangre.
• Acción: Se debe discontinuar el rivaroxaban en pacientes con hemorragia patológica activa. 2

From the Research

Antecedentes del paciente

• El paciente tiene antecedentes de arritmia y está tomando carvedilo 25 mg, aldactone 25 mg, rivaroxaban 20 mg y dapagliflozina.
• El paciente consulta por una historia de 22 días de presentar uña encarnada, por lo que se le realizó una matricectomía total de primer ortejo derecho.

Uso de rivaroxaban

• El rivaroxaban es un anticoagulante oral directo que inhibe el factor Xa, y se utiliza para prevenir y tratar la tromboembolia 3.
• El rivaroxaban tiene una farmacocinética y farmacodinamia predecibles, lo que significa que no requiere monitoreo rutinario de la coagulación, a diferencia de los antagonistas de la vitamina K como la warfarina 3.
• El rivaroxaban tiene un menor potencial de interacciones con otros medicamentos y alimentos en comparación con la warfarina, aunque no se recomienda su administración con inhibidores fuertes del citocromo P450 3A4 y la glicoproteína P 3.

Monitoreo de la anticoagulación

• La relación internacional normalizada (INR) se puede utilizar como una prueba de screening para evaluar la actividad anticoagulante en pacientes tratados con rivaroxaban o apixaban 4.
• Se ha desarrollado una fórmula para estimar la actividad anticoagulante del rivaroxaban a partir de los valores de INR, lo que puede ser útil en situaciones en las que no esté disponible el ensayo anti-FXa 4.
• También se ha propuesto el uso de una relación normalizada rivaroxaban (NR-rivaroxaban) para minimizar la variabilidad entre tromboplastinas y obtener resultados de tiempo de protrombina estandarizados 5.

Manejo de la anticoagulación en pacientes con arritmia

• La terapia anticoagulante se recomienda para prevenir, tratar y reducir la recurrencia de la tromboembolia venosa, y prevenir el accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular 6.
• Los anticoagulantes orales directos, como el rivaroxaban, son agentes de primera línea para pacientes elegibles para tratar la tromboembolia venosa y prevenir el accidente cerebrovascular en aquellos con fibrilación auricular no valvular 6.
• La terapia anticoagulante no interrumpida con rivaroxaban parece ser segura y eficaz para prevenir sangrado y eventos tromboembólicos en pacientes que se someten a ablación por radiofrecuencia para fibrilación auricular 7.