From the Guidelines
Para este paciente de 82 años con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica con TFG 50, que se encuentra en tratamiento con rivaroxaban 15 mg al día y necesita una biopsia excisional en piel por sospecha de melanoma, se recomienda discontinuar temporalmente el rivaroxaban 24 horas antes del procedimiento y reanudarlo 24-48 horas después del procedimiento si la hemostasia es adecuada. Esto se debe a que el rivaroxaban tiene una vida media de aproximadamente 5-9 horas en pacientes ancianos con deterioro renal moderado 1. Para este procedimiento menor con bajo riesgo de sangrado, no es necesaria la terapia de puente con heparina. El paciente debe ser instruido para saltarse una dosis de rivaroxaban el día antes de la cirugía y reanudarlo la noche después de la cirugía o al día siguiente, dependiendo de la hemostasia. El equipo quirúrgico debe ser informado sobre el estado de anticoagulación del paciente, y las medidas hemostáticas locales deben ser optimizadas durante el procedimiento. Este enfoque equilibra el riesgo de sangrado perioperatorio contra el riesgo de tromboembolismo, reconociendo que una interrupción breve de la anticoagulación para un procedimiento cutáneo posee un riesgo tromboembólico mínimo mientras reduce las complicaciones hemorrágicas.
Algunos puntos importantes a considerar son:
- La vida media del rivaroxaban es de aproximadamente 5-9 horas en pacientes ancianos con deterioro renal moderado 1.
- El procedimiento de biopsia excisional en piel se considera un procedimiento menor con bajo riesgo de sangrado.
- No es necesaria la terapia de puente con heparina para este procedimiento.
- El paciente debe ser instruido para saltarse una dosis de rivaroxaban el día antes de la cirugía y reanudarlo la noche después de la cirugía o al día siguiente, dependiendo de la hemostasia.
- El equipo quirúrgico debe ser informado sobre el estado de anticoagulación del paciente, y las medidas hemostáticas locales deben ser optimizadas durante el procedimiento.
En resumen, la recomendación es discontinuar temporalmente el rivaroxaban 24 horas antes del procedimiento y reanudarlo 24-48 horas después del procedimiento si la hemostasia es adecuada, lo que equilibra el riesgo de sangrado perioperatorio contra el riesgo de tromboembolismo. Esto se basa en la guía de práctica clínica publicada en Circulation en 2024 1.
From the FDA Drug Label
- 6 Renal Impairment In pharmacokinetic studies, compared to healthy adult subjects with normal creatinine clearance, rivaroxaban exposure increased by approximately 44 to 64% in adult subjects with renal impairment. Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients with Chronic Kidney Disease not on Dialysis In the ROCKET AF trial, patients with CrCl 30 to 50 mL/min were administered XARELTO 15 mg once daily resulting in serum concentrations of rivaroxaban and clinical outcomes similar to those in patients with better renal function administered XARELTO 20 mg once daily
La recomendación preoperatoria para el manejo anticoagulante en un paciente con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica con un TFG de 50 que se encuentra en tratamiento con rivaroxaban 15 mg al día para una biopsia excisional en piel por sospecha de melanoma no se encuentra directamente en la etiqueta del medicamento. Sin embargo, se puede considerar que el paciente tiene una renal impairment leve a moderada, por lo que la dosis de rivaroxaban 15 mg al día podría ser adecuada.
- Es importante tener en cuenta que el paciente debe ser monitoreado de cerca para detectar cualquier signo o síntoma de sangrado.
- La decisión de suspende o continuar el tratamiento con rivaroxaban debe ser tomada por un médico que conozca la historia clínica completa del paciente y los riesgos y beneficios asociados con la continuación o suspensión del tratamiento anticoagulante 2.
- No hay información específica en la etiqueta del medicamento sobre el manejo anticoagulante para biopsias excisionales en piel, por lo que la decisión debe basarse en la evaluación individual del paciente y en la experiencia clínica del médico 2.
From the Research
Manejo Anticoagulante en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
- La enfermedad renal crónica es un factor de riesgo importante para la trombosis y el sangrado en pacientes con fibrilación auricular 3, 4.
- La dosis de ribaroxaban debe ser ajustada en pacientes con enfermedad renal crónica, ya que el riñón elimina una parte significativa de este medicamento 5.
- En pacientes con enfermedad renal crónica y fibrilación auricular, la decisión de suspender o continuar la anticoagulación debe ser individualizada, considerando el riesgo de trombosis y sangrado 4, 6.
Consideraciones Preoperatorias
- Antes de realizar una biopsia excisional en piel, es importante evaluar el riesgo de sangrado y trombosis en pacientes con enfermedad renal crónica y fibrilación auricular 7.
- La suspensión de la anticoagulación puede ser necesaria para minimizar el riesgo de sangrado, pero también puede aumentar el riesgo de trombosis 3, 4.
- La decisión de suspender o continuar la anticoagulación debe ser tomada en consulta con un especialista en medicina interna o cardiología, considerando las características individuales del paciente y el procedimiento quirúrgico 5, 6.
Recomendaciones
- En pacientes con enfermedad renal crónica y fibrilación auricular que requieren una biopsia excisional en piel, se recomienda una evaluación cuidadosa del riesgo de sangrado y trombosis 3, 4.
- La dosis de ribaroxaban debe ser ajustada según la función renal del paciente, y se debe considerar la suspensión de la anticoagulación antes del procedimiento quirúrgico si el riesgo de sangrado es alto 5, 6.
- Es importante monitorear estrechamente al paciente después del procedimiento quirúrgico para detectar cualquier complicación relacionada con la anticoagulación 7.