What are the advanced airway management parameters on a ventilator for a patient with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and Human Immunodeficiency Virus (HIV) positivity, suspected of having atypical pneumonia?

From the Guidelines

Para un paciente con SDRA, estado de VIH positivo y probable neumonía atípica, el manejo avanzado de la vía aérea en el ventilador debe seguir una estrategia de protección pulmonar, con volúmenes tidales bajos de 4-6 ml/kg de peso corporal predicho y presiones inspiratorias mantenidas por debajo de 30 cmH2O. Los parámetros iniciales del ventilador deben incluir un volumen tidal de 4-8 ml/kg de peso corporal predicho, como se recomienda en la guía de práctica clínica de 2017 1 y reafirmada en la actualización de 2024 1. La presión de fin de espiración positiva (PEEP) debe optimizarse entre 10-15 cmH2O (o más si es necesario) según la respuesta de oxigenación y la tolerancia hemodinámica. Debe mantenerse una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) para mantener una saturación de oxígeno (SpO2) entre 88-95% para evitar la toxicidad por oxígeno mientras se garantiza una oxigenación tisular adecuada.

Algunos puntos clave a considerar en el manejo de este paciente incluyen:

• La posición prona durante 16+ horas si la relación PaO2/FiO2 es inferior a 150 mmHg, como se sugiere en la guía de 2017 1.
• La sedación debe titrarse para lograr la sincronización paciente-ventilador, típicamente utilizando propofol (iniciando a 5-50 mcg/kg/min) o midazolam (1-5 mg/hr), combinado con fentanilo (25-100 mcg/hr) o dexmedetomidina (0,2-0,7 mcg/kg/hr) para analgesia.
• Para este paciente inmunocomprometido, la cobertura antimicrobiana empírica debe incluir agentes efectivos contra patógenos atípicos como Pneumocystis jirovecii, típicamente con trimetoprim-sulfametoxazol, más cobertura para otras infecciones oportunistas mientras se esperan los resultados de las culturas.

Es importante tener en cuenta que la guía de práctica clínica de 2024 1 sugiere el uso de corticosteroides para pacientes con SDRA, aunque con una recomendación condicional y certeza moderada de la evidencia. Además, se sugiere el uso de oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (VV-ECMO) en pacientes seleccionados con SDRA grave, con una recomendación condicional y baja certeza de la evidencia. Sin embargo, estas recomendaciones deben ser evaluadas en el contexto de cada paciente individual y con consideración de la evidencia más reciente y de alta calidad disponible.

From the Research

Manejo Avanzado de la Vía Aérea en Pacientes con SDRA y VIH Positivo

El manejo avanzado de la vía aérea en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) positivo es un tema complejo que requiere considerar various factores, incluyendo la presencia de neumonía atípica.

• Uso de ECMO: El uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha sido reportado en pacientes con SDRA y VIH positivo, incluyendo aquellos con neumonía por Pneumocystis jirovecii 2.
• Ventilación mecánica: La ventilación mecánica es un componente clave en el manejo de la SDRA, y se debe considerar la utilización de estrategias de ventilación protectora para minimizar el daño pulmonar 2.
• Diagnóstico y tratamiento de la neumonía: El diagnóstico y tratamiento de la neumonía atípica son fundamentales en el manejo de la SDRA en pacientes con VIH positivo. Se debe considerar la posibilidad de neumonía por Pneumocystis jirovecii, así como otras causas de neumonía atípica 3, 4, 5.
• Consideraciones especiales: En pacientes con VIH positivo, se deben considerar factores adicionales, como la cuenta de CD4, la presencia de otras infecciones oportunistas y la respuesta al tratamiento antirretroviral 3, 5.

Parámetros para el Manejo Avanzado de la Vía Aérea

Algunos parámetros que se deben considerar en el manejo avanzado de la vía aérea en pacientes con SDRA y VIH positivo incluyen:

• Presión de plateau: La presión de plateau debe ser mantenida por debajo de 28 cmH2O para minimizar el daño pulmonar 2.
• Volumen tidal: El volumen tidal debe ser ajustado para mantener una ventilación adecuada y minimizar el daño pulmonar 2.
• Frecuencia respiratoria: La frecuencia respiratoria debe ser ajustada para mantener una ventilación adecuada y minimizar el daño pulmonar 2.
• Oxígeno: La administración de oxígeno debe ser ajustada para mantener una saturación de oxígeno adecuada y minimizar el daño pulmonar 2.