Recomendação para Reposição de Testosterona
A terapia de reposição de testosterona deve ser oferecida apenas a homens com níveis inequivocamente baixos de testosterona (testosterona total <300 ng/dL ou <10,4 nmol/L) confirmados em duas medições matinais, associados a sintomas consistentes de deficiência androgênica, com o objetivo de elevar os níveis séricos para a faixa média-normal durante o tratamento. 1
Valores de Referência
Testosterona Total
Os valores de referência variam conforme a população e método laboratorial, mas as diretrizes estabelecem:
- Limite inferior para diagnóstico de hipogonadismo: <300 ng/dL (<10,4 nmol/L) 1
- Faixa de referência harmonizada em homens saudáveis não-obesos (19-39 anos): 264-916 ng/dL 2
- Percentis em homens jovens saudáveis:
Testosterona Livre
A testosterona livre é particularmente útil quando há suspeita de alterações na SHBG (obesidade, envelhecimento, diabetes):
- Faixa de referência em homens saudáveis não-obesos (todas as idades): 66-309 pg/mL (229-1072 pmol/L) 4
- Faixa de referência em homens jovens (19-39 anos): 120-368 pg/mL (415-1274 pmol/L) 4
- Limite inferior sugerido: <70 pg/mL ou <5 ng/dL 1, 3
Importante: A testosterona livre deve ser medida por diálise de equilíbrio ou calculada a partir da testosterona total e SHBG usando métodos validados 1, 4, 5.
Critérios Diagnósticos Essenciais
Antes de iniciar a reposição, confirme:
- Duas medições matinais de testosterona total (coleta entre 7-11h) 1
- Níveis inequivocamente baixos: testosterona total <300 ng/dL (<10,4 nmol/L) 1
- Sintomas consistentes: disfunção sexual, diminuição da libido, perda de massa muscular, fadiga, osteoporose 1
- Exclusão de causas reversíveis: doenças agudas, medicamentos, deficiências nutricionais 1
Opções de Reposição Recomendadas
As formulações intramusculares são preferíveis às transdérmicas quando se considera custo, pois a eficácia clínica e os danos são similares 6:
Injetáveis (Primeira Escolha por Custo-Efetividade)
- Enantato ou cipionato de testosterona: 75-100 mg IM semanalmente, ou 150-200 mg a cada 2 semanas 1
- Undecanoato de testosterona: dose ajustada conforme níveis séricos (onde disponível) 1
Transdérmicas
- Gel de testosterona: 5-10g aplicado diariamente em pele não-genital coberta; lavar mãos após aplicação 1
- Adesivos transdérmicos: 1-2 adesivos de 5mg aplicados à noite em costas, coxas ou braços 1
Outras Formulações
- Comprimido bucal bioadesivo: 30mg a cada 12 horas 1
Meta Terapêutica
O objetivo é elevar os níveis de testosterona sérica para a faixa média-normal, não para o limite superior 1:
- Para injetáveis: medir testosterona no meio do intervalo entre injeções; ajustar se >700 ng/dL ou <350 ng/dL 1
- Para transdérmicos: avaliar após 1-2 semanas de uso 1
Monitoramento Obrigatório
Avaliação Inicial (3 meses)
- Níveis de testosterona: 2-3 meses após início 1
- Hematócrito: suspender se >54%; investigar hipóxia/apneia do sono 1
- PSA e toque retal: antes do início, aos 3 meses 1
- Resposta sintomática: avaliar melhora da função sexual, energia, massa muscular 1
Seguimento Anual
- Reavaliação de sintomas e efeitos adversos 1
- Hematócrito anual 1
- PSA conforme diretrizes de rastreamento para idade/raça 1
Descontinuar o tratamento se não houver melhora dos sintomas em 12 meses 6.
Contraindicações Absolutas
Não iniciar testosterona em 1:
- Câncer de mama ou próstata
- Nódulo prostático palpável ou PSA >3-4 ng/mL sem avaliação urológica
- Eritrocitose (hematócrito >50%)
- Apneia obstrutiva do sono não tratada
- Hiperplasia prostática benigna grave (escore IPSS >19)
- Insuficiência cardíaca grave descompensada
Considerações Especiais
Homens Idosos
Não oferecer testosterona rotineiramente a todos os homens idosos com testosterona baixa 1. Considerar tratamento individualizado apenas em homens com:
- Níveis consistentemente baixos em múltiplas ocasiões
- Sintomas clinicamente significativos
- Após discussão explícita sobre incertezas de riscos/benefícios 1
Disfunção Sexual
Oferecer testosterona a homens com disfunção sexual E níveis inequivocamente baixos de testosterona, após avaliar outras causas e considerar terapias estabelecidas para disfunção erétil 1, 6.
Armadilhas Comuns
- Não tratar baseado em sintomas inespecíficos sem confirmação laboratorial de níveis baixos
- Não usar testosterona para melhorar energia, vitalidade ou cognição isoladamente em homens idosos 6
- Atenção à síndrome metabólica: obesidade e comorbidades reduzem significativamente os níveis de testosterona independentemente da idade 7
- Variação diurna: sempre coletar pela manhã; níveis podem variar até 2 nmol/L ao longo do dia 7