From the Guidelines
El manejo del tromboembolismo pulmonar (TEP) en urgencias implica estabilización inmediata y anticoagulación, y se recomienda el tratamiento con anticoagulantes orales directos (AOD) como rivaroxaban o apixaban para el manejo en casa. Para pacientes hemodinámicamente estables, se puede iniciar con heparina de bajo peso molecular (HBPM) como enoxaparina 1 mg/kg subcutáneamente dos veces al día o fondaparinux 5-10 mg diarios (basado en el peso) 1. Para pacientes inestables con TEP masivo, se prefiere la heparina no fraccionada (80 unidades/kg en bolo seguido de 18 unidades/kg/hora en infusión, ajustada por aPTT). Se debe administrar oxígeno para mantener la saturación >90%, y el soporte hemodinámico con fluidos intravenosos o vasopresores puede ser necesario. Se debe considerar la trombólisis con alteplase 100 mg IV durante 2 horas para TEP masivo con compromiso hemodinámico.
Tratamiento en casa
- La transición a AOD como rivaroxaban (15 mg dos veces al día durante 21 días, luego 20 mg diarios) o apixaban (10 mg dos veces al día durante 7 días, luego 5 mg dos veces al día) es una opción para el manejo en casa 1.
- La warfarina también puede ser utilizada (INR objetivo 2-3) con puente de HBPM hasta que sea terapéutica.
- Los pacientes deben ser instruidos para informar inmediatamente cualquier empeoramiento de la disnea, dolor en el pecho o sangrado.
Duración del tratamiento
- La duración del tratamiento es típicamente de 3-6 meses para TEP provocado y más larga o indefinida para TEP no provocado 1.
- La anticoagulación previene la propagación y recurrencia del coágulo al inhibir la cascada de coagulación, permitiendo que el sistema fibrinolítico natural del cuerpo disuelva gradualmente el coágulo existente.
Consideraciones importantes
- La evaluación del riesgo de sangrado debe ser realizada para identificar y tratar factores de riesgo modificables de sangrado, y puede influir en la toma de decisiones sobre la duración y el régimen/dosis del tratamiento anticoagulante 1.
- Se debe considerar la extensión del tratamiento anticoagulante en pacientes con TEP recurrente o con factores de riesgo persistentes 1.
From the FDA Drug Label
DOSAGE AND ADMINISTRATION Treatment of DVT and/or PE: 15 mg orally twice daily with food for the first 21 days followed by 20 mg orally once daily with food for the remaining treatment ( 2. 1)
- Tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP): la dosis recomendada es de 15 mg por vía oral dos veces al día con alimentos durante los primeros 21 días, seguido de 20 mg por vía oral una vez al día con alimentos para el resto del tratamiento.
- Manejo en urgencias: no se proporciona información específica en la etiqueta del medicamento sobre el manejo en urgencias para pacientes con TEP.
- Indicaciones para la casa: el paciente debe tomar el medicamento con alimentos, ya sea 15 mg dos veces al día durante los primeros 21 días o 20 mg una vez al día después de los 21 días 2.
From the Research
Manejo en Urgencias
- El tratamiento inicial de la tromboembolia pulmonar (TEP) implica la administración de anticoagulantes, como la heparina no fraccionada (UFH), la heparina de bajo peso molecular (LMWH) o los anticoagulantes orales directos (DOACs) 3, 4.
- En pacientes hemodinámicamente inestables, se prefiere la UFH, mientras que en pacientes normotensos, se prefieren la LMWH o el fondaparinux 5.
- La decisión sobre el tipo de anticoagulante y la duración del tratamiento debe considerar el riesgo individual de recurrencia de la TEP y el riesgo de sangrado 5.
Indicaciones para la Casa
- Los pacientes con TEP requieren anticoagulación terapéutica durante al menos tres meses 5.
- Los DOACs son la opción preferida para la anticoagulación a largo plazo, ya que tienen un perfil de seguridad favorable y no requieren monitoreo frecuente de la coagulación 3, 5.
- En pacientes con cáncer activo, el apixaban, el edoxaban y el rivaroxaban son alternativas efectivas a la LMWH 5.
- La decisión sobre la duración de la anticoagulación debe considerar el riesgo individual de recurrencia de la TEP y el riesgo de sangrado, y se puede considerar la anticoagulación de duración indefinida en pacientes con riesgo intermedio o alto de recurrencia 5.
Dosis
- La dosis de enoxaparin para el tratamiento de la TEP es de 1 mg/kg dos veces al día durante 14 días, seguida de 1,0 mg/kg o 1,5 mg/kg una vez al día durante la fase crónica 6.
- Las dosis de los DOACs varían según el medicamento y la indicación, y deben seguirse las recomendaciones del fabricante y las guías clínicas actuales 3, 5.