What is the diagnosis and treatment for Thyroid Ophthalmopathy (Graves' Orbitopathy)?

From the Guidelines

El tratamiento de la orbitopatía de Graves debe ser individualizado y depende de la gravedad de la enfermedad, por lo que se recomienda el uso de teprotumumab, un inhibidor de la receptora de factor de crecimiento similar a la insulina-1, para reducir la proptosis y la actividad clínica de la enfermedad en pacientes con enfermedad activa. La orbitopatía de Graves es una condición inflamatoria autoinmune que afecta los tejidos alrededor de los ojos, comúnmente en pacientes con enfermedad de Graves. La gestión depende de la gravedad de la enfermedad. Para casos leves, se recomiendan lágrimas artificiales, cesación del tabaquismo y suplementos de selenio (200 mcg diarios) 1. La enfermedad moderada a severa activa generalmente requiere terapia inmunosupresora, con tratamiento de primera línea siendo glucocorticoides intravenosos como metilprednisolona (500 mg semanales durante 6 semanas, luego 250 mg semanales durante 6 semanas). Para pacientes que no responden a los esteroides, se pueden considerar rituximab o teprotumumab. Teprotumumab ha demostrado ser efectivo a una dosis de 10 mg/kg para la primera infusión, luego 20 mg/kg cada 3 semanas durante 7 infusiones adicionales 1. Los casos severos con complicaciones que amenazan la vista requieren intervención urgente con metilprednisolona intravenosa de alta dosis (1 g diario durante 3 días) y posiblemente cirugía de descompresión orbital.

Algunos de los hallazgos oculares típicos de la enfermedad de Graves incluyen congestión del tejido blando con aumento de los paquetes de grasa preseptales, retracción de los párpados, exoftalmos, miopatía restrictiva de los músculos extraoculares y neuropatía óptica 1. La visión puede verse comprometida por exposición corneal o neuropatía óptica o como resultado del desarrollo de diplopia secundaria a miopatía congestiva y restrictiva de los músculos extraoculares. La incidencia de la enfermedad de Graves en una población caucásica adulta es de 16 por 100,000 por año en mujeres y 2,9 por 100,000 por año en hombres 1.

• La enfermedad de Graves puede ocurrir a cualquier edad, pero el inicio es más común en el cuarto o quinto decenio de vida.
• Hay una predilección por la enfermedad de Graves entre las mujeres (8:1).
• El riesgo de enfermedad de Graves que causa estrabismo restrictivo aumenta con la gravedad de la enfermedad.
• La enfermedad de Graves es una condición inflamatoria autoinmune que afecta los tejidos alrededor de los ojos, comúnmente en pacientes con enfermedad de Graves.
• La gestión depende de la gravedad de la enfermedad.
• Para casos leves, se recomiendan lágrimas artificiales, cesación del tabaquismo y suplementos de selenio (200 mcg diarios) 1.
• La enfermedad moderada a severa activa generalmente requiere terapia inmunosupresora, con tratamiento de primera línea siendo glucocorticoides intravenosos como metilprednisolona (500 mg semanales durante 6 semanas, luego 250 mg semanales durante 6 semanas).
• Para pacientes que no responden a los esteroides, se pueden considerar rituximab o teprotumumab.
• Teprotumumab ha demostrado ser efectivo a una dosis de 10 mg/kg para la primera infusión, luego 20 mg/kg cada 3 semanas durante 7 infusiones adicionales 1.
• Los casos severos con complicaciones que amenazan la vista requieren intervención urgente con metilprednisolona intravenosa de alta dosis (1 g diario durante 3 días) y posiblemente cirugía de descompresión orbital.

From the FDA Drug Label

TEPEZZA was evaluated in 2 randomized, double-masked, placebo-controlled studies in 171 patients with Thyroid Eye Disease: Study 1 (NCT01868997) and Study 2 (NCT03298867). Patients had a clinical diagnosis of Thyroid Eye Disease with symptoms and were euthyroid or had thyroxine and free triiodothyronine levels less than 50% above or below normal limits Proptosis ranged from 16 to 33 mm and 125 patients (73%) had diplopia at baseline. The proptosis responder rate at week 24 was defined as the percentage of patients with ≥2 mm reduction in proptosis in the study eye from baseline, without deterioration in the non-study eye (≥2 mm increase) in proptosis Results for proptosis are found in Table 2. Table 2 Efficacy Results in Patients with Thyroid Eye Disease in Study 1 and 2 Proptosis responder rate at week 24, % (n) *71% (30)20% (9)51%(33,69)83% (34)10% (4)73%(59,88)

El tratamiento con TEPEZZA (teprotumumab) puede ser efectivo para el tratamiento de la orbitopatía de Graves, también conocida como enfermedad del ojo tiroideo.

• La tasa de respuesta de proptosis a las 24 semanas fue del 71% en el estudio 1 y del 83% en el estudio 2, en comparación con el 20% y el 10% en el grupo placebo, respectivamente.
• La reducción de la proptosis fue similar entre fumadores y no fumadores en ambos estudios.
• El tratamiento con TEPEZZA también mejoró la diplopia (visión doble) en un subgrupo de pacientes que tenían diplopia al inicio del estudio 2 2.

From the Research

Definición y Epidemiología de la Orbitopatía de Graves

• La orbitopatía de Graves es un trastorno autoinmune que ocurre en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune, principalmente la enfermedad de Graves 3.
• Afecta alrededor del 30% de los pacientes con enfermedad de Graves, aunque menos del 10% presentan formas severas que requieren tratamiento inmunosupresor 4.
• La enfermedad puede causar una variedad de síntomas, incluyendo exoftalmos, retracción del párpado superior, dolor en los ojos y diplopía 5.

Evaluación y Diagnóstico

• La evaluación inicial de los pacientes con enfermedad de Graves debe incluir una evaluación clínica para detectar signos de orbitopatía 3.
• La presencia de orbitopatía puede tener consecuencias para el manejo de la hiperthyroidismo de Graves, ya que el tratamiento de la enfermedad tiroidea puede afectar la condición de los ojos 5.
• La evaluación de la orbitopatía debe ser realizada por un equipo multidisciplinario que incluya un endocrinólogo y un oftalmólogo 3, 5.

Tratamiento

• El tratamiento de la orbitopatía de Graves depende de la gravedad y la actividad de la enfermedad 3, 4.
• Los pacientes con enfermedad leve pueden beneficiarse de terapias locales y suplementos de selenio, mientras que los pacientes con enfermedad moderada a severa pueden requerir tratamiento con glucocorticoides intravenosos 3.
• En casos de respuesta inadecuada al tratamiento con glucocorticoides, se pueden considerar terapias de segunda línea, como radioterapia orbital, rituximab, ciclosporina, micofenolato mofetil y metotrexato 3, 4.
• Los nuevos agentes biológicos, como teprotumumab y tocilizumab, han demostrado reducciones impresionantes en la actividad y la gravedad de la enfermedad 3, 4.

Consideraciones Especiales

• El tratamiento de la hiperthyroidismo de Graves en pacientes con orbitopatía debe ser cuidadoso, ya que el tratamiento con yodo radioactivo puede empeorar la condición de los ojos 5, 6, 7.
• La cesación del tabaquismo es fundamental para el manejo de la orbitopatía de Graves, ya que el tabaquismo puede empeorar la condición de los ojos 5, 6.
• La evaluación y el tratamiento de la orbitopatía de Graves deben ser realizados por un equipo multidisciplinario que incluya un endocrinólogo y un oftalmólogo 3, 5.