What is the role of Methotrexate (MTX) in the treatment of arthritis?

From the Guidelines

Methotrexate debe ser parte de la primera estrategia de tratamiento para la artritis reumatoide, con una dosis inicial de 7.5-15 mg semanal, que se puede aumentar gradualmente a 20-25 mg semanal si es necesario, según la respuesta clínica. Esto se debe a que methotrexate es un fármaco modificador de la enfermedad (DMARD) de primera línea para el tratamiento de la artritis reumatoide, con una eficacia y seguridad bien establecidas 1. La administración oral es común, pero también se puede administrar subcutáneamente para mejorar la absorción o si la terapia oral causa efectos secundarios gastrointestinales. La suplementación con ácido fólico (1 mg diario o 5-10 mg semanal, tomado 24 horas después de methotrexate) es esencial para reducir los efectos secundarios.

Algunos puntos importantes a considerar son:

• La evaluación de la respuesta al tratamiento debe realizarse después de 3-6 meses, con el objetivo de alcanzar una actividad de la enfermedad baja o remisión.
• Antes de iniciar methotrexate, es necesario realizar pruebas de laboratorio de base, incluyendo recuento sanguíneo completo, pruebas de función hepática y renal, con monitoreo regular (inicialmente cada 2-4 semanas, luego cada 1-3 meses) durante todo el tratamiento.
• Los efectos secundarios comunes incluyen náuseas, fatiga, úlceras bucales y enzimas hepáticas elevadas.
• Methotrexate actúa inhibiendo la dihidrofolato reductasa y promoviendo la liberación de adenosina, lo que reduce la inflamación y modifica la respuesta inmune.
• Está contraindicado en el embarazo, enfermedad hepática significativa y deterioro renal severo.

Es importante destacar que la dosis óptima y la ruta de administración de methotrexate pueden variar dependiendo de la población y la respuesta individual del paciente, por lo que es fundamental la evaluación y el seguimiento regular por parte de un profesional de la salud 1.

From the FDA Drug Label

Methotrexate is indicated in the management of selected adults with severe, active rheumatoid arthritis (ACR criteria), or children with active polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis, who have had an insufficient therapeutic response to, or are intolerant of, an adequate trial of first-line therapy including full dose non- steroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs). The mechanism of action in rheumatoid arthritis is unknown; it may affect immune function. In patients with rheumatoid arthritis, effects of methotrexate on articular swelling and tenderness can be seen as early as 3 to 6 weeks Although methotrexate clearly ameliorates symptoms of inflammation (pain, swelling, stiffness), there is no evidence that it induces remission of rheumatoid arthritis nor has a beneficial effect been demonstrated on bone erosions and other radiologic changes which result in impaired joint use, functional disability, and deformity

Uso de Metrotexato en Artritis: El metrotexato se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide activa y severa.

• Mecanismo de Acción: El mecanismo de acción en la artritis reumatoide es desconocido, pero puede afectar la función inmune.
• Efectos: Los efectos del metrotexato en la inflamación (dolor, hinchazón, rigidez) pueden verse tan pronto como 3 a 6 semanas después del inicio del tratamiento.
• Limitaciones: Aunque el metrotexato alivia los síntomas de la inflamación, no hay evidencia de que induzca remisión de la artritis reumatoide ni tiene un efecto beneficioso en la erosión ósea y otros cambios radiológicos que resultan en discapacidad y deformidad funcional 2 2

From the Research

Uso de Metrotexate en Artritis

• El metrotexate (MTX) es un tratamiento fundamental para pacientes con artritis reumatoide (AR), con perfiles de seguridad y eficacia bien establecidos y apoyo en directrices internacionales 3.
• La dosis inicial alta de MTX seguida de una titración rápida puede mejorar la respuesta al tratamiento, sin comprometer la seguridad o la tolerabilidad para los pacientes 3.
• El tratamiento con MTX oral, con una titración adecuada de la dosis, debe continuar durante al menos 6 meses para lograr una evaluación precisa de la eficacia del tratamiento 3.
• Si el tratamiento con MTX oral falla debido a intolerancia o respuesta inadecuada, el paciente puede ser "rescatado" cambiando a la administración subcutánea de MTX 3.

Monitoreo de la Toxicidad Hepática

• El monitoreo de la toxicidad hepática es esencial para reducir el riesgo de enfermedad hepática grave no reconocida 4.
• Se recomienda obtener pruebas de sangre hepática (alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, albúmina, bilirrubina) antes de iniciar el tratamiento con MTX 4.
• Las biopsias hepáticas de vigilancia no son recomendadas de manera rutinaria para pacientes con AR que reciben dosis tradicionales de MTX, pero se deben realizar si un paciente desarrolla anormalidades persistentes en las pruebas de sangre hepática 4.

Eficacia y Seguridad del Metrotexate

• El MTX es un tratamiento efectivo y relativamente seguro para la AR, con una tasa de supervivencia mediana de la droga considerablemente más larga en comparación con otros tratamientos 5.
• La suplementación con folato puede reducir algunos de los efectos secundarios más comunes del MTX, pero aún no se ha establecido si esto se traduce en una reducción del riesgo de enfermedad grave 5.
• El monitoreo terapéutico de la droga y la individualización de la dosis pueden ser enfoques potenciales para reducir la toxicidad del MTX, pero las correlaciones entre la farmacocinética y la respuesta clínica han sido abordadas en solo unos pocos estudios y con resultados contradictorios 5.

Estrategias de Tratamiento con Metrotexate

• Una revisión exhaustiva de ensayos controlados aleatorios encontró que una dosis inicial más alta de MTX (25 mg vs. 15 mg) fue más efectiva, lo que resultó en menos aumentos de dosis debido a la ineficacia y más reducciones de dosis debido a tasas de remisión más altas 6.
• La administración subcutánea de MTX mostró una respuesta ACR20 estadísticamente más alta (85%) en comparación con la administración oral de MTX (77%) (p < 0,05) 6.
• La optimización a MTX subcutáneo en pacientes que no respondieron al tratamiento inicial con MTX se asoció con mejoras en las tasas de respuesta ACR20 y ACR50, con una toxicidad similar entre los grupos 6.