Chirurgické riziko a prevencia TECH u 23-ročného muža pred panendoskopiou a exstirpáciou LAP colli
U tohto 23-ročného muža s plánovanou panendoskopiou a exstirpáciou lymfatickej uzliny je chirurgické riziko nízke a rutinná farmakologická profylaxia tromboembolickej choroby (TECH) nie je indikovaná – postačuje skorá mobilizácia.
Stratifikácia chirurgického rizika
Tento pacient patrí do nízkorizikových kategórií na základe nasledujúcich faktorov:
- Vek 23 rokov – mladý pacient bez významných kardiovaskulárnych rizikových faktorov 1
- Výborná funkčná kapacita – pracuje ako skladník, bez symptómov pri bežných aktivitách (>4 METs) 2
- Nízke riziko podľa RCRI – žiadne významné kardiovaskulárne ochorenie, normálna funkcia obličiek (kreatinín 87 µmol/l), normálna glykémia 1
- Typ výkonu – panendoskopia s exstirpáciou LAP je stredne rizikový výkon (nie vysokorizikový ako vaskulárna alebo kardiochirurgia) 2
Kardiovaskulárne nálezy
- TK 132/81 mmHg – hraničná hodnota, nie je to hypertenzná choroba vyžadujúca špecifické opatrenia
- Triviálna trikuspidálna regurgitácia – echokardiograficky stop. až ľahká TR s EFLK 60-65% 3. Tento nález nevyžaduje žiadne špecifické perioperačné opatrenia, pretože nie je prítomná významná regurgitácia ani pulmonálna hypertenzia 3
- SVES na kardiologickom vyšetrení – benigné arytmie, ktoré nevyžadujú špecifickú liečbu
Kompresia VJI lymfatickou uzlinou
CT krku dokumentuje kompresiu pravej vnútornej jugulárnej žily (VJI) lymfatickou uzlinou 32×28 mm. Hoci literatúra popisuje symptómy pri chronickej kompresii IJV (bolesti hlavy, tinnitus, vertigo) 4, 5, 6, u tohto pacienta:
- Nie sú prítomné typické symptómy kompresie IJV (bolesti hlavy, tinnitus, vertigo)
- Plánovaný výkon rieši príčinu – exstirpácia uzliny odstráni kompresiu
- Nie je potrebná špecifická perioperačná intervencia pre kompresiu IJV, keďže výkon je terapeutický
Prevencia TECH
Stratifikácia rizika TECH
Podľa ACC/AHA guidelines 2 a ERAS guidelines 7:
Nízke riziko TECH:
- Mladý pacient (<40 rokov)
- Stredne rizikový výkon (nie veľká abdominálna/torakálna chirurgia)
- Žiadne dodatočné rizikové faktory (malignita je v observácii, nie potvrdená)
- Normálna mobilita, BMI 21.6
- Normálna koagulácia (PT-INR 1.06, APTT-R 1.16)
Odporúčania pre prevenciu TECH
Farmakologická profylaxia NIE JE indikovaná 2, 7:
- Pacient spĺňa kritériá nízkorizikového výkonu
- Nie sú prítomné dodatočné rizikové faktory pre TECH
- Skorá a agresívna mobilizácia je postačujúca 2
Mechanická profylaxia:
- Skorá mobilizácia po výkone (do 24 hodín)
- Adekvátna hydratácia
- Vyhnutie sa predĺženej imobilizácii
Špecifické perioperačné opatrenia
Preoperačné
- Antihistaminiká – pokračovať v Zenaro a Avamys pre alergickú rinitídu 8
- Žiadne špeciálne kardiovaskulárne vyšetrenia – nie sú indikované pri nízkorizikových pacientoch s dobrou funkčnou kapacitou 9
- Optimalizácia glykémie – sledovať glykémiu perioperačne (cieľ 7.7-10 mmol/l), hoci preoperačná glykémia bola nízka (3.88 mmol/l) 7
Intraoperačné
- Antibiotická profylaxia – podľa lokálneho protokolu, aplikovať <60 minút pred incíziou 8
- Vyvážené kryštaloidy – preferovať pred 0.9% NaCl 7
- Normotermia – udržiavať normálnu telesnú teplotu 8
Postoperačné
- Skorá mobilizácia – do 24 hodín 2
- Monitorovanie vitálnych funkcií – štandardné podľa typu výkonu
- Žiadne rutinné troponínové vyšetrenie – nie je indikované u nízkorizikových pacientov 1
Kľúčové upozornenia
- Kompresia VJI nie je kontraindikáciou výkonu – práve naopak, exstirpácia uzliny je terapeutická
- Triviálna TR nevyžaduje endokarditídovú profylaxiu ani špecifické perioperačné opatrenia 3
- História psychotických porúch – pacient je bez liečby od 2024, ale informovať anestéziológa o anamnéze antipsychotík
- Alergická anamnéza – dokumentovať alergie na trávy, roztoče, liesku, palinu, skorocel (nie sú liekové alergie)