What is neuroleptic malignant syndrome (NMS)?

Neuroleptic Malignant Syndrome (Sindrom Maligna Neuroleptik)

Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) adalah kondisi darurat medis yang mengancam jiwa yang ditandai oleh empat gejala utama: perubahan status mental, rigiditas otot, hipertermia, dan disfungsi otonom, yang terjadi sebagai reaksi terhadap obat antipsikotik atau penghentian agonis dopamin. 1

Patofisiologi

NMS disebabkan oleh defisiensi aktivitas dopaminergik di sistem saraf pusat, terutama mempengaruhi reseptor D2 1:

• Blokade reseptor D2 di hipotalamus → peningkatan set point suhu dan hilangnya mekanisme disipasi panas
• Antagonisme reseptor D2 di jalur nigrostriatal dan medula spinalis → rigiditas otot dan tremor melalui jalur ekstrapiramidal
• Di perifer → peningkatan pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma → peningkatan kontraktilitas otot → rigiditas, produksi panas berlebih, dan kerusakan sel otot 1

Presentasi Klinis

Gejala Kardinal (Tetrad Klasik)

Empat tanda utama NMS adalah 1:

1. Hipertermia: Demam hingga 41°C atau lebih tinggi
2. Perubahan status mental: Bervariasi dari mutisme waspada → agitasi → stupor → koma; sering berupa delirium
3. Rigiditas otot: Temuan neurologis paling umum adalah "lead pipe rigidity" (rigiditas pipa timah), meskipun akinesia, diskinesia, atau waxy flexibility juga dapat terjadi
4. Disfungsi otonom: Takikardia, ketidakstabilan tekanan darah, diaforesis, pucat, disritmia jantung, sialorrhea, disfagia

Temuan Neurologis Tambahan

• Tremor intermiten, gerakan involunter
• Tanda Babinski positif, korea, kejang
• Opistotonus, trismus, krisis okulogirik 1

Diagnosis

NMS adalah diagnosis klinis karena tidak ada kriteria klinis atau laboratorium yang patognomonik 1. Komponen penting diagnosis adalah riwayat penggunaan antipsikotik atau penghentian agen dopaminergik 1.

Kriteria Diagnostik (Panel Delphi Internasional)

Sistem poin berikut telah diusulkan 1:

• Paparan antagonis dopamin atau penghentian agonis dopamin dalam 3 hari: 20 poin
• Hipertermia (>100.4°F oral pada ≥2 kesempatan): 18 poin
• Rigiditas: 17 poin
• Perubahan status mental: 13 poin
• Elevasi creatine kinase (≥4 kali batas atas normal): 10 poin
• Labilitas sistem saraf simpatis: 10 poin (didefinisikan sebagai ≥2 dari: tekanan darah meningkat/fluktuatif, diaforesis, atau inkontinensia urin)
• Hipermetabolisme: 5 poin (peningkatan denyut jantung ≥25% di atas baseline DAN laju pernapasan ≥50% di atas baseline)
• Workup negatif untuk penyebab infeksius, toksik, metabolik, atau neurologis: 7 poin

Temuan Laboratorium

Meskipun tidak patognomonik, temuan yang mendukung meliputi 1:

• Leukositosis: Umumnya 15,000-30,000 sel/mm³
• Elevasi creatine kinase (sering sangat tinggi)
• Peningkatan alkaline phosphatase, lactate dehydrogenase, dan transaminase
• Temuan elektrolit konsisten dengan dehidrasi
• Asidosis metabolik

Insidensi dan Faktor Risiko

Insidensi NMS berkisar 0.02% hingga 3% 1. Mortalitas telah menurun dari 76% pada tahun 1960-an menjadi <10% hingga 15% saat ini 1.

Faktor Risiko Utama

Faktor risiko tertinggi adalah koadministrasi agen psikotropik - lebih dari setengah kasus NMS yang dilaporkan menggunakan agen psikotropik bersamaan 1. Faktor risiko lain:

• Dehidrasi
• Kelelahan fisik
• Penyakit otak organik yang sudah ada sebelumnya
• Penggunaan antipsikotik depot kerja panjang
• Predominan pada dewasa muda dan pasien laki-laki (2:1) 1

Penting: Durasi paparan obat atau overdosis toksik antipsikotik TIDAK terkait dengan NMS 1.

Tatalaksana

Manajemen NMS melibatkan terutama perawatan suportif dan penghentian segera agen penyebab 1.

Langkah-Langkah Tatalaksana Spesifik

1. Hentikan segera obat antipsikotik yang menyebabkan

   • Jika NMS dipicu oleh penghentian mendadak obat anti-Parkinson, pertimbangkan reintroduksi obat tersebut 1

2. Perawatan suportif kardiorespiratori dengan tindakan standar

3. Hidrasi agresif dengan cairan IV

   • Untuk dehidrasi, elevasi creatine kinase, dan rhabdomyolysis
   • Jika terjadi gagal ginjal, hemodialisis mungkin diperlukan (namun dialisis tidak menghilangkan antipsikotik yang terikat protein) 1

4. Manajemen agitasi: Benzodiazepin sebagai agen lini pertama 1

5. Penanganan demam: Tindakan pendinginan eksternal seperti selimut pendingin 1

6. Untuk kasus berat (suhu >41.1°C): Pertimbangkan sedasi darurat, paralisis neuromuskular, dan intubasi 1

Peringatan Penting

• Pengekangan fisik dapat merugikan karena dapat memperburuk kontraksi isometrik, memperparah hipertermia dan asidosis laktat, serta meningkatkan mortalitas 1
• Pasien dengan riwayat NMS berisiko lebih tinggi untuk rekurensi 1
• Reintroduksi obat penyebab asli mungkin tidak menyebabkan rekurensi NMS, tetapi harus dilakukan dengan sangat hati-hati 1

Diagnosis Banding

NMS harus dipertimbangkan pada pasien yang datang dengan demam dan perubahan status mental yang sedang atau pernah menggunakan antipsikotik 1. Diagnosis banding yang luas meliputi 1:

• Sindrom serotonin (dibedakan dengan adanya mioklonus, klonus, dan hiperrefleksia)
• Hipertermia maligna
• Sindrom antikolinergik
• Sindrom withdrawal (alkohol, opiat, benzodiazepin)
• Infeksi SSP (meningitis, ensefalitis)
• Tumor, kejang
• Katatonia akut

Perbedaan Kunci dengan Sindrom Serotonin

Sindrom serotonin memiliki mioklonus sebagai temuan klinis paling umum (57% kasus), dan klonus serta hiperrefleksia sangat diagnostik untuk sindrom serotonin 1.

Kesimpulan Praktis

NMS adalah kondisi yang menantang untuk didiagnosis karena presentasi yang bervariasi dan tidak lengkap adalah mungkin 1. Dengan meningkatnya penggunaan obat antipsikotik, terutama pada populasi pediatrik, klinisi harus mempertahankan kewaspadaan tinggi untuk diagnosis dini 1. Pengenalan dini dan intervensi cepat adalah strategi paling penting untuk menjaga tingkat mortalitas tetap rendah dan meningkatkan hasil pasien 2, 3.