What is the approach to managing a 49-year-old patient with type 2 diabetes (T2D), diabetic retinopathy, and apparent stage 3A chronic kidney disease (CKD), presenting with nephrotic syndrome, significant proteinuria, hypertension, and edema, with elevated serum creatinine and impaired renal function, as indicated by a glomerular filtration rate (GFR) of 30?

From the Guidelines

Para un paciente de 49 años con diabetes tipo 2, retinopatía diabética, aparente enfermedad renal crónica (ERC) G3A, que se presenta con síndrome nefrótico impuro, proteinuria 7g, hipertensión, edema y función renal reducida (creatinina 1.88, VFG 30), recomiendo un enfoque diagnóstico y de manejo integral. La evaluación inicial debe incluir una biopsia renal para determinar la causa subyacente, ya que esta presentación sugiere nefropatía diabética, pero también podría representar otras condiciones como glomerulosclerosis focal y segmentaria, nefropatía membranosa o amiloidosis. El trabajo de laboratorio debe incluir recuento sanguíneo completo, panel metabólico completo, perfil lipídico, HbA1c, análisis de orina con microscopía, relación proteína-creatinina en orina, electroforesis de proteínas en suero y orina, niveles de complemento y marcadores autoinmunes.

Manejo

El manejo debe centrarse en el control de la presión arterial con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) (como lisinopril 10-40mg diarios o losartán 50-100mg diarios), con un objetivo de presión arterial <130/80 mmHg 1. Optimizar el control glucémico con un objetivo de HbA1c <7%, ajustando posiblemente los medicamentos a opciones amigables con el riñón como los inhibidores del cotransportador de glucosa 2 (SGLT2) (empagliflozina 10-25mg diarios), que ofrecen renoprotección 1. Prescribir una estatina (atorvastatina 20-40mg diarios) para el manejo de la dislipidemia. Las modificaciones dietéticas incluyen restricción de sodio (<2g/día), moderación de proteínas (0.8g/kg/día) y posible terapia diurética (furosemida 40-80mg diarios) para el edema.

Consideraciones importantes

La referencia a un nefrólogo es esencial para el cuidado especializado y el monitoreo de la progresión de la enfermedad. Este enfoque aborda la probable nefropatía diabética mientras se investigan otras causas potenciales del síndrome nefrótico en este paciente con complicaciones diabéticas establecidas. Es importante tener en cuenta que, según la guía de práctica clínica de KDIGO 2024, se debe continuar con los inhibidores de la ECA o los ARA II en personas con ERC, incluso cuando el filtrado glomerular estimado (VFG) cae por debajo de 30 ml/minuto/1.73 m² 1. Además, la guía destaca la importancia del control de la presión arterial y la reducción de la proteinuria para prevenir la progresión de la ERC 1.

From the FDA Drug Label

1. 3 Nephropathy in Type 2 Diabetic Patients Losartan is indicated for the treatment of diabetic nephropathy with an elevated serum creatinine and proteinuria (urinary albumin to creatinine ratio ≥300 mg/g) in patients with type 2 diabetes and a history of hypertension In this population, losartan reduces the rate of progression of nephropathy as measured by the occurrence of doubling of serum creatinine or end stage renal disease (need for dialysis or renal transplantation)
2. 4 Dual Blockade of the Renin-Angiotensin System (RAS) Dual blockade of the RAS with angiotensin receptor blockers, ACE inhibitors, or aliskiren is associated with increased risks of hypotension, syncope, hyperkalemia, and changes in renal function (including acute renal failure) compared to monotherapy

Manejo del paciente:

• El paciente presenta síndrome nefrótico impuro, proteinuria 7gr, hipertensa, edematosa, con crea de 1.88 VFG 30, lo que sugiere enfermedad renal crónica (ERC) avanzada.
• La retinopatía diabética y la diabetes tipo 2 son factores de riesgo para la progresión de la enfermedad renal.
• El losartán puede ser utilizado para el tratamiento de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2 y hipertensión.
• Sin embargo, es importante tener en cuenta que la dual bloqueo del sistema renina-angiotensina (RAS) con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o aliskiren puede aumentar el riesgo de hipotensión, sincope, hiperkalemia y deterioro de la función renal.
• Por lo tanto, es fundamental monitorear estrechamente la presión arterial, la función renal y los electrolitos en pacientes que reciben losartán y otros agentes que afectan el RAS.
• La elección del tratamiento debe basarse en la evaluación individualizada del paciente y la consideración de los beneficios y riesgos potenciales de cada opción terapéutica 2 2.

Principales causas:

• La enfermedad renal crónica (ERC) es la principal causa de la proteinuria y la disfunción renal en este paciente.
• La diabetes tipo 2 y la hipertensión son factores de riesgo para la progresión de la ERC.
• La retinopatía diabética es un marcador de la enfermedad vascular diabética y puede estar relacionada con la ERC.

From the Research

Causas del Síndrome Nefrótico Impuro

• La proteinuria de 7gr y la hipertensión sugieren una enfermedad renal crónica, posiblemente asociada con la diabetes tipo 2 y la retinopatía diabética 3, 4.
• La creatinina de 1.88 y el VFG de 30 indican una disminución de la función renal, lo que puede estar relacionado con la enfermedad renal crónica 5, 6.

Manejo del Paciente

• El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARB) puede ser beneficioso para reducir la proteinuria y la hipertensión, y para proteger la función renal 3, 4, 6.
• La dosis óptima de IECA o ARB para la renoprotección aún no está establecida, pero se sugiere que la titración de la dosis puede ser necesaria para lograr el efecto anti-proteinúrico deseado 5.
• Es importante monitorear la función renal y la presión arterial para ajustar el tratamiento según sea necesario 6, 7.
• La educación del paciente sobre la importancia de controlar la hipertensión y la diabetes, y de seguir un estilo de vida saludable, es fundamental para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica 7.

Consideraciones Adicionales

• La retinopatía diabética puede ser un factor de riesgo para la enfermedad renal crónica, por lo que es importante controlar la diabetes y realizar un seguimiento regular de la función renal 3, 4.
• La hipertensión y la proteinuria pueden ser indicativas de una enfermedad renal crónica, por lo que es importante tratar estas condiciones de manera agresiva para prevenir la progresión de la enfermedad 5, 6.