From the Guidelines
Los principales criterios para la terapia de resincronización cardiaca (CRT) incluyen pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) ≤35%, duración de QRS ≥130 ms (especialmente con morfología de bloqueo de rama izquierda) y síntomas de clase funcional II-IV de la NYHA a pesar de la terapia médica óptima. Estos pacientes deben estar en terapia médica dirigida por las guías, que incluye betabloqueantes (como carvedilol, metoprolol succinato o bisoprolol), inhibidores de ACE/ARB/ARNI, antagonistas de receptores de mineralocorticoides y inhibidores de SGLT2 durante al menos 3 meses antes de considerar la CRT 1. La CRT funciona corrigiendo la disincronía eléctrica entre los ventrículos, lo que mejora la contractilidad cardíaca, reduce la regurgitación mitral y promueve el remodelado inverso. La CRT se implementa típicamente a través de un sistema de pacemaker o desfibrilador biventricular con electrodos colocados en el atrio derecho, ventrículo derecho y ventrículo izquierdo (a través del seno coronario) 1. Los pacientes deben tener una expectativa de vida razonable de al menos un año con buen estado funcional. Aquellos con fibrilación auricular también pueden beneficiarse de la CRT si tienen una estimulación biventricular adecuada (>95%), lo que podría requerir ablación del nódulo AV en algunos casos 1. El seguimiento regular del dispositivo es esencial para garantizar el funcionamiento adecuado y optimizar la programación. Algunos estudios han demostrado que la CRT puede ser beneficiosa en pacientes con HFrEF y duración de QRS ≥150 ms, especialmente aquellos con morfología de bloqueo de rama izquierda 1. Sin embargo, la evidencia sugiere que la CRT puede ser menos efectiva en pacientes con duración de QRS <150 ms y sin bloqueo de rama izquierda 1. En resumen, la CRT es una terapia efectiva para pacientes con HFrEF y síntomas de insuficiencia cardíaca avanzada, y debe ser considerada en aquellos que cumplen con los criterios de selección adecuados.
Algunos puntos clave a considerar al evaluar a un paciente para la CRT incluyen:
- La presencia de HFrEF con fracción de eyección ≤35%
- La duración de QRS ≥130 ms, especialmente con morfología de bloqueo de rama izquierda
- Síntomas de clase funcional II-IV de la NYHA a pesar de la terapia médica óptima
- La expectativa de vida razonable de al menos un año con buen estado funcional
- La necesidad de una estimulación biventricular adecuada (>95%) en pacientes con fibrilación auricular.
Es importante tener en cuenta que la CRT no es adecuada para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca, y la selección de pacientes debe ser individualizada y basada en una evaluación cuidadosa de los criterios de selección y la condición del paciente.
From the Research
Indicaciones para terapia de resincronización cardiaca
- La terapia de resincronización cardiaca (CRT) se recomienda para pacientes en ritmo sinusal con un intervalo QRS ampliado (≥150 ms) no debido a bloqueo de rama derecha del bundle (RBBB) que tienen disfunción sistólica ventricular izquierda (LV) grave y síntomas de clase funcional II-III de la New York Heart Association (NYHA) persistentes a pesar de la terapia médica óptima 2.
- La CRT puede considerarse para varios otros grupos de pacientes para los que la evidencia de beneficio es clínicamente significativa pero menos sustancial, incluyendo pacientes con un intervalo QRS de ≥120 a <150 ms y disfunción sistólica ventricular izquierda grave que tienen síntomas de insuficiencia cardíaca (HF) persistentes a pesar de la terapia médica óptima 2.
- La CRT ha demostrado mejorar la supervivencia, los síntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y la estructura y función cardíacas en pacientes con insuficiencia cardíaca con clase funcional II o ambulatoria IV de la NYHA y un complejo QRS ancho 2, 3.
- La identificación de pacientes que probablemente se beneficien de la CRT requiere la consideración de factores más allá de los criterios estándar, como la morfología del QRS, la etiología de la cardiomiopatía, el ritmo y si el paciente requiere o eventualmente necesitará estimulación antibradicardia 4.
Factores que influyen en la respuesta a la CRT
- La morfología del QRS, particularmente el patrón de bloqueo de rama izquierda del bundle, puede influir en la respuesta a la CRT 4.
- La extensión de la prolongación del QRS también puede influir en la respuesta a la CRT 4.
- La etiología de la cardiomiopatía puede influir en la respuesta a la CRT 4.
- El ritmo cardíaco, incluyendo la fibrilación auricular, puede influir en la respuesta a la CRT 5.
Técnicas alternativas de CRT
- La estimulación del área del bloqueo de rama izquierda del bundle (LBBAP) es una técnica alternativa de CRT que ha demostrado ser clínicamente factible y segura en pacientes con insuficiencia cardíaca y bloqueo de rama izquierda del bundle 6.
- La LBBAP puede proporcionar sincronización ventricular y mejorar los síntomas clínicos con remodelado inverso del ventrículo izquierdo 6.