ASS-Therapie bei asymptomatischen Patienten nach CAD-RADS-Score
Bei asymptomatischen Patienten sollte ASS ab CAD-RADS 1 (nachweisbare nicht-obstruktive KHK mit 1-49% Stenose) in Erwägung gezogen werden, mit einer klaren Empfehlung ab CAD-RADS 3 (50-69% Stenose) oder höher, sofern kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht.
Evidenzbasierte Empfehlungen nach CAD-RADS-Kategorie
CAD-RADS 0 (keine Plaques)
- Keine ASS-Therapie empfohlen 1
- Die neuesten ESC-Leitlinien 2024 geben keine Indikation für ASS bei Patienten ohne nachweisbare KHK
- Studien zeigen keinen klinischen Nutzen bei Patienten ohne Plaques 2
CAD-RADS 1-2 (nicht-obstruktive KHK, 1-49% Stenose)
- ASS 75-100 mg täglich kann erwogen werden (Klasse IIb, Level C) 1
- Die ESC-Leitlinien 2024 haben dies von IIb/C auf I/B hochgestuft für Patienten mit nachweisbarer signifikanter obstruktiver KHK 1
- Bei moderater Plaquemenge (P2) oder Hochrisiko-Plaquemerkmalen sollte ASS stärker in Betracht gezogen werden 3
- Wichtiger Hinweis: Die CONFIRM-Registerdaten zeigen, dass bei nicht-obstruktiver KHK Statine (nicht ASS) mit besseren Outcomes assoziiert waren 2
CAD-RADS 3 (50-69% Stenose)
- ASS 75-100 mg täglich empfohlen (Klasse I, Level B) 1
- Dies gilt besonders bei Vorhandensein von Hochrisiko-Plaquemerkmalen (≥2 Merkmale) 3
- Aggressive präventive Therapie einschließlich Statine ist obligatorisch
CAD-RADS 4-5 (≥70% Stenose oder Totalverschluss)
- ASS 75-100 mg täglich definitiv empfohlen (Klasse I, Level A) 1, 4
- Diese Patienten benötigen zusätzlich weitere Abklärung (CT-FFR, Stressbildgebung oder invasive Koronarangiographie)
Wichtige Überlegungen zur Entscheidungsfindung
Blutungsrisiko-Stratifizierung
Die Entscheidung für ASS muss das Blutungsrisiko berücksichtigen 5:
- Kontraindikationen: Aktive Blutung, schwere Blutungsanamnese, unkontrollierte Hypertonie
- Vorsicht bei: Alter >60 Jahre, Magenulzera in der Anamnese, gleichzeitige Antikoagulation, ≥3 alkoholische Getränke täglich 6
- Bei hohem Blutungsrisiko kann der Nutzen von ASS selbst bei CAC ≥100 durch das Blutungsrisiko aufgewogen werden 7
Plaquelast als zusätzlicher Faktor
Der CAD-RADS 2.0 integriert die Plaquelast (P1-P4) 3, 8:
- P2 oder höher (moderate bis schwere Plaquelast) verstärkt die Indikation für ASS, auch bei nicht-obstruktiver KHK
- Hochrisiko-Plaquemerkmale (≥2 Merkmale: positives Remodeling, Low-attenuation-Plaque, Napkin-Ring-Sign, Spotty Calcification) rechtfertigen aggressivere Prävention 3
Calcium-Score-Korrelation
Obwohl CAD-RADS primär auf CT-Angiographie basiert, korreliert es mit dem Calcium-Score 9:
- CAC ≥100: Klarer Nettonutzen von ASS bei niedrigem Blutungsrisiko 7, 9
- CAC 1-99: Individualisierte Entscheidung basierend auf ASCVD-Risiko
- CAC 0: Kein Nutzen von ASS 7
Praktischer Algorithmus
- Bestimmen Sie den CAD-RADS-Score aus der CT-Koronarangiographie
- Bewerten Sie die Plaquelast (P1-P4) und Hochrisiko-Merkmale
- Stratifizieren Sie das Blutungsrisiko (Alter, Anamnese, Begleitmedikation)
- Kontrollieren Sie den Blutdruck vor ASS-Beginn 5
Dann:
- CAD-RADS 0: Kein ASS
- CAD-RADS 1-2: ASS erwägen bei P2+ oder Hochrisiko-Plaques, wenn Blutungsrisiko niedrig
- CAD-RADS 3+: ASS 75-100 mg täglich, außer bei hohem Blutungsrisiko
Wichtige Fallstricke
- Nicht ASS bei CAD-RADS 0 geben – ältere Leitlinien empfahlen ASS für asymptomatische Hochrisikopatienten, aber neuere Evidenz zeigt keinen Nutzen ohne nachweisbare Atherosklerose 5, 10
- Statine nicht vergessen – bei nicht-obstruktiver KHK sind Statine wichtiger als ASS für die Prognoseverbesserung 2
- Clopidogrel als Alternative bei ASS-Intoleranz (75 mg täglich) 1
- Keine routinemäßige duale Plättchenhemmung bei stabiler KHK ohne vorherige Intervention 11, 5
Divergierende Evidenz
Es besteht eine Diskrepanz zwischen älteren (2007-2011) und neueren (2024) Leitlinien 5 versus 1. Die ESC-Leitlinien 2024 haben die Empfehlung für ASS bei nachweisbarer obstruktiver KHK ohne vorherigen MI oder Revaskularisation von IIb/C auf I/B hochgestuft 1, was die stärkste aktuelle Evidenz darstellt und priorisiert werden sollte.