Manejo Apropriado para Paciente sem Sintomas de Infarto ou AVC
Para um paciente sem sintomas de infarto ou AVC, com ECG de 12 derivações normal, tomografia computadorizada de tórax normal e exames laboratoriais de rotina normais, a alta segura do departamento de emergência pode ser considerada após estratificação de risco apropriada e, se indicado, teste não invasivo para excluir síndrome coronariana aguda (SCA).
Estratificação de Risco Inicial
A ausência de sintomas típicos, ECG normal e exames laboratoriais normais (presumivelmente incluindo troponina cardíaca) coloca este paciente em categoria de baixo risco. No entanto, é crucial reconhecer que:
- Um ECG normal não exclui infarto agudo do miocárdio (IAM): 1-4% dos pacientes com dor torácica e ECG absolutamente normal tiveram diagnóstico final de IAM 1
- A história clínica permanece a ferramenta mais importante na avaliação de pacientes com dor torácica 1
Protocolo de Troponina de Alta Sensibilidade
As diretrizes da ESC 2021 recomendam fortemente 2:
- Medição de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) imediatamente após admissão, com resultados disponíveis em 60 minutos
- Algoritmo ESC 0h/1h: coleta de sangue no momento 0 e após 1 hora (Classe I, Nível B)
- Algoritmo alternativo 0h/2h se disponível teste validado (Classe I, Nível B)
- Teste adicional após 3 horas se as duas primeiras medições não forem conclusivas e a condição clínica ainda sugerir SCA (Classe I, Nível B)
As diretrizes AHA/ACC 2014 também recomendam troponina na apresentação e 3-6 horas após o início dos sintomas 3.
Monitorização e Observação
Pacientes de baixo a intermediário risco com dor torácica cessada, ECG normal ou inalterado e níveis de troponina normais devem ser monitorados por 6-8 horas 4:
- Se desenvolver dor torácica recorrente, alterações no ECG ou aumento de biomarcadores → internação hospitalar
- Se permanecer estável → prosseguir com testes adicionais
Monitorização contínua do ritmo é recomendada até que o diagnóstico de NSTEMI seja estabelecido ou excluído 2.
Testes Não Invasivos Antes da Alta
Para pacientes sem recorrência de dor torácica, ECG normal e troponina normal, mas ainda com suspeita de SCA 2:
- Teste de estresse não invasivo (preferencialmente com imagem) para isquemia induzível, OU
- Angiotomografia coronariana (CCTA) antes de decidir sobre abordagem invasiva
Evidência para CCTA
Um estudo randomizado de 2012 demonstrou que em pacientes de baixo a intermediário risco 5:
- Nenhum paciente com CCTA negativa morreu ou teve IAM em 30 dias (0%; IC 95%: 0-0,57%)
- Taxa de alta do departamento de emergência significativamente maior (49,6% vs 22,7%)
- Tempo de permanência mais curto (mediana 18,0h vs 24,8h)
- Maior taxa de detecção de doença coronariana (9,0% vs 3,5%)
Escore de Risco TIMI
Utilize escores de risco para avaliar prognóstico (Classe I, Nível A) 3:
O escore TIMI para NSTE-ACS atribui 1 ponto para cada variável:
- ≥65 anos de idade
- ≥3 fatores de risco para doença arterial coronariana
- Estenose coronariana prévia ≥50%
- Desvio do segmento ST no ECG
- ≥2 eventos anginosos nas últimas 24h
- Uso de aspirina nos últimos 7 dias
- Biomarcadores cardíacos elevados
Escore 0-1 = 4,7% de risco de eventos adversos em 14 dias 3
Armadilhas Comuns a Evitar
Não confiar excessivamente em ECG normal: Características atípicas não excluem SCA. No Multicenter Chest Pain Study, isquemia aguda foi diagnosticada em 22% dos pacientes com dor aguda/lancinante e 13% com dor pleurítica 3
Alívio com nitroglicerina não é preditivo: 35% dos pacientes com SCA documentada tiveram alívio com nitroglicerina sublingual, comparado a 41% sem SCA 3
"Coquetel gastrointestinal" não exclui SCA: Alívio da dor torácica com antiácidos/lidocaína viscosa não prediz ausência de SCA 3
Considerar derivações adicionais: V7-V9 são recomendadas se isquemia contínua é suspeitada quando derivações padrão são inconclusivas (Classe I, Nível C) 2
Critérios para Alta Segura
Um paciente pode ser considerado para alta se:
- Sem sintomas de isquemia em curso
- ECG seriados normais (obtidos a intervalos de 15-30 minutos durante primeira hora se inicialmente não diagnóstico) 3
- Troponina de alta sensibilidade negativa em protocolo 0h/1h ou 0h/2h validado 2
- Teste não invasivo negativo para isquemia (se indicado clinicamente)
- Escore de risco baixo (TIMI 0-1)
Não é recomendado medir rotineiramente biomarcadores adicionais como h-FABP ou copeptina além de hs-cTn para propósitos diagnósticos iniciais (Classe III, Nível B) 2.