From the Guidelines
En pacientes con hemorragia gastrointestinal activa y terapia de doble antiagregación, se recomienda suspender temporalmente al menos un agente antiplaquetario mientras se evalúan cuidadosamente los riesgos trombóticos y hemorrágicos. Para pacientes con alto riesgo trombótico (colocación reciente de stent coronario, especialmente dentro de los 30 días), se debe continuar con la aspirina si es posible mientras se suspende el inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) 1. Una vez lograda la hemostasia, generalmente dentro de los 3-7 días, el inhibidor de P2Y12 debe reiniciarse lo antes posible de manera segura. Para pacientes con menor riesgo trombótico, ambos agentes pueden suspenderse temporalmente. La decisión de reiniciar la terapia debe tomarse de manera multidisciplinaria, involucrando a especialistas en gastroenterología, cardiología y cuidados críticos. Los inhibidores de la bomba de protones deben administrarse intravenosamente durante la fase aguda de sangrado. Cuando se reinicia la terapia antiplaquetaria, la gastroprotección con inhibidores de la bomba de protones orales debe continuar de manera indefinida 1. Este enfoque equilibra la necesidad de controlar el sangrado activo mientras se minimizan las complicaciones trombóticas, particularmente en pacientes con intervenciones coronarias recientes donde el riesgo de trombosis de stent es más alto en el primer mes después de la colocación. Es importante considerar que la suspensión de la aspirina para profilaxis primaria debe considerarse permanentemente, mientras que la aspirina para prevención secundaria no debe detenerse rutinariamente 1. La terapia de doble antiagregación debe continuar si es posible en pacientes con stents coronarios en sitio y el manejo debe ser en colaboración con un cardiólogo intervencionista consultor 1.
Algunos puntos clave a considerar son:
- La continuación de la aspirina es crucial en pacientes con stents coronarios recientes 1.
- El inhibidor de P2Y12 debe reiniciarse dentro de los 5 días después de la hemostasia 1.
- La gastroprotección con inhibidores de la bomba de protones orales debe continuar de manera indefinida 1.
- La decisión de reiniciar la terapia antiplaquetaria debe tomarse de manera multidisciplinaria 1.
En resumen, la suspensión temporal de al menos un agente antiplaquetario en pacientes con hemorragia gastrointestinal activa y terapia de doble antiagregación es una medida necesaria para equilibrar los riesgos trombóticos y hemorrágicos, y debe ser tomada en consideración con las recomendaciones más recientes y de alta calidad, como las publicadas en el estudio de Veitch et al. en 2021 1.
From the Research
Recomendaciones sobre la suspensión de doble antiagregación en hemorragia gastrointestinal activa
- La mayoría de las guías clínicas recomiendan continuar con el uso de aspirina mientras se suspende el inhibidor de P2Y12 en caso de hemorragia gastrointestinal activa 2.
- La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda el uso de inhibidor de P2Y12 como antiplaquetario preferido en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior 2.
- No hay guías claras sobre cómo manejar a los pacientes que están en terapia de doble antiagregación y presentan hemorragia gastrointestinal, por lo que se requiere una gestión combinada entre gastroenterólogos y cardiólogos para optimizar los resultados de los pacientes 3.
- La suspensión de la terapia de doble antiagregación puede aumentar el riesgo de trombosis de stent, por lo que es importante sopesar los riesgos y beneficios de la suspensión de la terapia 3.
- La historia de hemorragia gastrointestinal previa es el predictor más importante de hemorragia gastrointestinal futura en pacientes en terapia de doble antiagregación 4.
- El uso de estatinas puede ser protector contra la hemorragia gastrointestinal en pacientes en terapia de doble antiagregación 4.
- La clopidogrel parece ser la opción más segura en términos de riesgos gastrointestinales en comparación con otros inhibidores de P2Y12 como ticagrelor y prasugrel 5.