From the Guidelines
El tratamiento con anti-CTLA4 en combinación con inhibidores de PD-1 muestra beneficio en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) con alta carga mutacional tumoral, expresión de PD-L1 y significativa infiltración de células inmunes en el microentorno tumoral. Las características clínicas asociadas con una mejor respuesta incluyen historia de tabaquismo, que se correlaciona con una mayor carga mutacional, y la presencia de ciertas mutaciones conductoras. Patológicamente, los tumores con inestabilidad microsatelital, deficiencias en la reparación del ADN y alta expresión de neoantígenos tienden a responder mejor 1. El agente anti-CTLA4 más estudiado, ipilimumab, ha mostrado resultados mejorados cuando se combina con inhibidores de PD-1 como nivolumab, particularmente en pacientes con histología escamosa. Esta combinación funciona a través de mecanismos inmunes complementarios, donde los agentes anti-CTLA4 activan principalmente las células T en los ganglios linfáticos, mientras que los inhibidores de PD-1 reinvigoran las células T agotadas en el microentorno tumoral.
Algunos de los regímenes de tratamiento típicos involucran ipilimumab 1mg/kg cada 6 semanas combinado con nivolumab 3mg/kg cada 2 semanas o 240mg cada 2 semanas. La gestión de los efectos secundarios es crucial, ya que la inhibición dual de puntos de control aumenta el riesgo de eventos adversos relacionados con la inmunidad que afectan múltiples sistemas orgánicos. Es importante destacar que la expresión de PD-L1 y la carga mutacional tumoral son factores importantes para determinar la respuesta al tratamiento con anti-CTLA4 y inhibidores de PD-1 1.
Las características patológicas que se asocian con un beneficio del tratamiento con anti-CTLA4 incluyen:
- Alta carga mutacional tumoral
- Expresión de PD-L1
- Infiltración significativa de células inmunes en el microentorno tumoral
- Inestabilidad microsatelital
- Deficiencias en la reparación del ADN
- Alta expresión de neoantígenos
Es importante tener en cuenta que la elección del tratamiento debe basarse en las características individuales del paciente y del tumor, y que la combinación de anti-CTLA4 con inhibidores de PD-1 puede ser una opción viable para pacientes con NSCLC que no tienen contraindicaciones para la inmunoterapia.
From the FDA Drug Label
Of the 361 patients randomized to YERVOY 1 mg/kg every 6 weeks in combination with nivolumab 360 mg every 3 weeks and platinum-doublet chemotherapy every 3 weeks (for 2 cycles) in CHECKMATE-9LA (NSCLC), 51% were 65 years or older and 10% were 75 years or older No overall difference in safety was reported between older patients and younger patients; however, there was a higher discontinuation rate due to adverse reactions in patients aged 75 years or older (43%) relative to all patients who received YERVOY with nivolumab and chemotherapy (24%) Based on an updated analysis for overall survival, of the 361 patients randomized to YERVOY in combination with nivolumab and platinum-doublet chemotherapy in CHECKMATE-9LA, the hazard ratio for overall survival was 0.61 (95% CI: 0.47,0.80) in the 176 patients younger than 65 years compared to 0.73 (95% CI: 0.56,0. 95) in the 185 patients 65 years or older.
Las características clínicas y patológicas que se describen con beneficio de un esquema con anti CTLA4 en cáncer de pulmón de células no pequeñas incluyen:
- Supervivencia general: se observó un beneficio en la supervivencia general en pacientes con NSCLC que recibieron ipilimumab en combinación con nivolumab y quimioterapia a base de platino.
- Tasa de discontinuación: se observó una tasa de discontinuación más alta debido a reacciones adversas en pacientes de 75 años o más en comparación con los pacientes más jóvenes.
- Eficacia en pacientes mayores: no se observaron diferencias generales en la seguridad entre pacientes mayores y más jóvenes, aunque se observó una tasa de discontinuación más alta en pacientes de 75 años o más. 2
From the Research
Características Clínicas y Patológicas
- Las características clínicas y patológicas que se describen con beneficio de un esquema con anti CTLA4 en cáncer de pulmón de células no pequeñas incluyen:
- Tumores con alta expresión de PD-L1 (≥50%) 3
- Tumores con alta carga mutacional (TMB alta) 3, 4
- Pacientes con PD-L1 expresión < 1% 5
- La combinación de anti CTLA4 con inhibidores de PD-1/PD-L1 ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, especialmente en aquellos con TMB alta 3, 4, 6
Eficacia y Seguridad
- La eficacia y seguridad de la combinación de anti CTLA4 con inhibidores de PD-1/PD-L1 en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado se ha evaluado en varios estudios:
- Un metaanálisis encontró que la combinación de anti CTLA4 con inhibidores de PD-1/PD-L1 mejoraba la supervivencia global (OS) en comparación con la quimioterapia 5
- Otro estudio encontró que la combinación de anti CTLA4 con inhibidores de PD-1/PD-L1 prolongaba la supervivencia global (OS) en comparación con la quimioterapia en pacientes con PD-L1 expresión ≥50% 3
- La seguridad de la combinación de anti CTLA4 con inhibidores de PD-1/PD-L1 se ha evaluado en varios estudios, y se ha encontrado que tiene un perfil de seguridad similar al de la quimioterapia 5
Biomarcadores y Selección de Pacientes
- La selección de pacientes para el tratamiento con anti CTLA4 y inhibidores de PD-1/PD-L1 se basa en la expresión de PD-L1 y la carga mutacional (TMB) 3, 4, 5
- La expresión de PD-L1 es un biomarcador importante para la selección de pacientes, ya que los pacientes con alta expresión de PD-L1 (≥50%) tienen una mayor probabilidad de responder al tratamiento con inhibidores de PD-1/PD-L1 3
- La carga mutacional (TMB) también es un biomarcador importante, ya que los pacientes con TMB alta tienen una mayor probabilidad de responder al tratamiento con anti CTLA4 y inhibidores de PD-1/PD-L1 3, 4