Tratamiento Empírico de Úlceras Genitales
Cuando se enfrenta a una úlcera genital sin diagnóstico confirmado, debe tratar empíricamente para sífilis y chancroide si el diagnóstico no está claro o si reside en una comunidad con morbilidad notable de chancroide, especialmente cuando las capacidades diagnósticas no son ideales 1, 2.
Enfoque Diagnóstico Inicial
Mientras espera los resultados de laboratorio, debe realizar:
- Serología para sífilis (obligatorio en todos los casos)
- Examen de campo oscuro o inmunofluorescencia directa para Treponema pallidum
- Cultivo o prueba de antígeno para virus herpes simple (HSV)
- Cultivo para Haemophilus ducreyi (si el chancroide es prevalente en su área)
- Considere prueba de VIH (especialmente importante dado que las úlceras genitales aumentan el riesgo de transmisión de VIH) 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Empírico
Escenario 1: Diagnóstico Incierto en Área con Chancroide Prevalente
Trate para AMBOS chancroide Y sífilis:
Para Chancroide, elija UNA de estas opciones:
- Azitromicina 1 g oral en dosis única (ventaja: dosis única, sin resistencia reportada) 1, 2
- Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única (ventaja: dosis única, sin resistencia reportada) 1, 2
- Ciprofloxacino 500 mg oral dos veces al día por 3 días (contraindicado en embarazadas, lactantes y menores de 18 años) 2
- Eritromicina base 500 mg oral 4 veces al día por 7 días 1, 2
MÁS tratamiento para sífilis primaria:
- Penicilina G benzatínica IM en dosis única
Escenario 2: Diagnóstico Más Probable Identificado Clínicamente
Trate para el diagnóstico considerado más probable basándose en:
- Úlcera dolorosa + adenopatía inguinal sensible = sugiere chancroide (casi patognomónico si hay adenopatía inguinal supurativa) 1, 2
- Vesículas o úlceras múltiples recurrentes = sugiere herpes genital (la causa más común en Estados Unidos) 1, 2
- Úlcera indolora (chancro) = sugiere sífilis primaria
Consideraciones Críticas
Advertencias Importantes:
- Incluso después de evaluación diagnóstica completa, al menos 25% de pacientes con úlceras genitales no tienen diagnóstico confirmado por laboratorio 1, 2
- 3-10% de pacientes tienen más de una infección simultáneamente (coinfección con T. pallidum o HSV ocurre en hasta 10% de casos de chancroide) 1, 2
- El diagnóstico basado solo en historia y examen físico es frecuentemente inexacto 1, 2
Poblaciones Especiales:
Pacientes VIH positivos:
- Pueden no responder tan bien al tratamiento
- Considere cursos más prolongados de terapia
- El régimen de eritromicina por 7 días puede ser preferible para chancroide 2
Pacientes no circuncidados:
- Pueden tener respuesta más lenta al tratamiento
- La curación es más lenta para úlceras bajo el prepucio 2
Embarazadas:
- Ciprofloxacino está contraindicado
- La seguridad de azitromicina no está establecida
- Use eritromicina o ceftriaxona para chancroide 2
Seguimiento Obligatorio
- Reexamine a los 3-7 días después de iniciar terapia
- Las úlceras deben mejorar sintomáticamente en 3 días y objetivamente en 7 días 2
- Si no hay mejoría clínica, considere: diagnóstico incorrecto, coinfección con otra ITS, infección por VIH, falta de adherencia al tratamiento, o resistencia antimicrobiana 2
Manejo de Parejas Sexuales
Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas si tuvieron contacto sexual con el paciente:
- Durante los 10 días previos al inicio de síntomas (para chancroide) 2
- Durante los 60 días previos (para gonorrea, clamidia o linfogranuloma venéreo) 3
Instruya al paciente a abstenerse de relaciones sexuales hasta que tanto el paciente como la(s) pareja(s) hayan completado el tratamiento y los síntomas se hayan resuelto 3.