Farmacocinética de los Anestésicos Locales
Los anestésicos locales se absorben, distribuyen, metabolizan y eliminan de manera diferente según su estructura química (ésteres vs amidas), con niveles plasmáticos determinados por el sitio de inyección, dosis, velocidad de administración, uso de vasoconstrictores y las propiedades específicas del fármaco 1.
Clasificación Química y Metabolismo
Los anestésicos locales se dividen en dos grupos principales que determinan su farmacocinética:
Amino-ésteres (Procaína, Cloroprocaína, Tetracaína)
- Metabolismo: Hidrólisis enzimática rápida en el plasma por pseudocolinesterasas 1
- La cloroprocaína se elimina más rápidamente debido a su velocidad de hidrólisis acelerada 1
- No requieren metabolismo hepático
Amino-amidas (Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína, Bupivacaína, Ropivacaína)
- Metabolismo: Principalmente hepático a través del citocromo P450 2
- Lidocaína y bupivacaína: metabolizadas por CYP3A4
- Ropivacaína: metabolizada por CYP1A2 2
- La prilocaína se elimina más rápidamente por redistribución tisular rápida y metabolismo hepático acelerado 1
- La bupivacaína se elimina más lentamente debido a su degradación hepática disminuida 1
Absorción
La absorción vascular depende de cuatro factores críticos 1:
- Sitio de inyección: Determina la velocidad de absorción sistémica
- Dosis administrada: A mayor dosis, mayor absorción
- Adición de vasoconstrictor: La epinefrina reduce significativamente la absorción
- Propiedades del fármaco específico: Cada anestésico tiene características únicas de absorción
Consideraciones Especiales en Espacio Epidural
- La absorción sigue un proceso bifásico 2
- El espacio epidural actúa como "buffer" previniendo aumentos rápidos de concentración 2
- En niños, el tiempo hasta la concentración máxima (Cmax) varía con la edad: 90-120 minutos en menores de 6 meses, disminuyendo a 30 minutos en mayores de 8 años 2
Distribución
Unión a Proteínas Plasmáticas
Los anestésicos locales se unen principalmente a:
- Alfa-1-glicoproteína ácida (AAG): Proteína de fase aguda principal
- Albúmina sérica humana
Rango de unión a proteínas 2:
- Lidocaína: 65%
- Bupivacaína y ropivacaína: >95%
Trampa Clínica Importante
La AAG aumenta rápidamente durante procesos inflamatorios, especialmente en el postoperatorio 2. Los neonatos e infantes tienen concentraciones más bajas de AAG, resultando en mayor fracción libre del anestésico y mayor riesgo de toxicidad 2.
Captación Pulmonar
Los pulmones reducen la concentración máxima del fármaco aproximadamente 40% 3, actuando como un filtro protector contra la toxicidad sistémica aguda.
Consideraciones Pediátricas Específicas
La farmacocinética en población pediátrica presenta diferencias críticas:
- CYP3A4: No está madura al nacer, parcialmente reemplazada por CYP3A7. El aclaramiento de bupivacaína es solo un tercio del adulto al mes de edad, y dos tercios a los 6 meses 2
- CYP1A2: No alcanza madurez completa antes de los 3 años. El aclaramiento de ropivacaína no alcanza su máximo antes de los 5 años 2
- Dosis máximas pediátricas 4:
- Lidocaína sin epinefrina: 1.5-2.0 mg/kg
- Lidocaína con epinefrina: 3.0-4.5 mg/kg
Dosis Máximas en Adultos
Según guías de la Academia Americana de Dermatología 4:
- Lidocaína sin epinefrina: máximo 4.5 mg/kg
- Lidocaína con epinefrina: máximo 7.0 mg/kg
- Para procedimientos multietapa (cirugía de Mohs): máximo 50 mL de lidocaína 1% (500 mg) administrados durante varias horas
Relación con Toxicidad Sistémica
La toxicidad está directamente relacionada con la concentración de fármaco libre (no unido a proteínas) 2. La severidad de la toxicidad cardiovascular y del sistema nervioso central se relaciona directamente con la potencia del anestésico, dosis y velocidad de administración 3.
Ventaja Farmacodinámica sobre Farmacocinética
Ropivacaína y levobupivacaína tienen mayor seguridad debido principalmente a enantioselectividad farmacodinámica favorable más que a factores farmacocinéticos 3.
Estrategia de Fraccionamiento de Dosis
Prolongar la administración intravenosa de 1 a 3 minutos resulta en una disminución similar (~40%) en la concentración máxima 3. El fraccionamiento de dosis permite cesar la administración con menor cantidad total si aparecen signos de toxicidad 3.