From the Guidelines
La adición de terapia anti-CTLA4 a los regímenes de tratamiento para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNP) debe considerarse para pacientes con características clínicas, patológicas y moleculares específicas. Los agentes anti-CTLA4 como ipilimumab o tremelimumab son más beneficiosos en pacientes con alta carga de mutaciones tumorales (TMB ≥10 mutaciones/megabase), expresión de PD-L1 <50% y aquellos que han progresado en la inmunoterapia de primera línea 1. Los pacientes con histología escamosa y aquellos con mutaciones KRAS pueden derivar un mayor beneficio del bloqueo dual de puntos de control. El régimen recomendado combina típicamente un agente anti-CTLA4 con un inhibidor anti-PD-1/PD-L1, como ipilimumab (1 mg/kg cada 6 semanas) con nivolumab (360 mg cada 3 semanas) o tremelimumab (75 mg) con durvalumab (1500 mg) cada 4 semanas durante un máximo de 4 dosis, seguido de mantenimiento con durvalumab. Esta combinación funciona al dirigirse a puntos de control inmunitarios complementarios, con anti-CTLA4 que afecta principalmente la activación de las células T en los ganglios linfáticos, mientras que anti-PD-1/PD-L1 actúa en el sitio del tumor, potencialmente superando los mecanismos de resistencia. Sin embargo, la combinación aumenta los eventos adversos relacionados con la inmunidad, por lo que los pacientes deben tener un buen estado de rendimiento (ECOG 0-1) y no tener condiciones autoinmunitarias no controladas antes de iniciar la terapia. Algunos de los eventos adversos relacionados con la inmunidad que se deben tener en cuenta incluyen uveitis, enfermedades endocrinas, miocarditis, neumonitis, hepatitis, enfermedades de la piel, artralgia y enterocolitis 1. Es importante tener en cuenta que la combinación de quimioterapia con inmunoterapia puede aumentar la toxicidad, por lo que se deben tomar medidas para minimizar los riesgos y maximizar los beneficios para los pacientes. En resumen, la adición de terapia anti-CTLA4 a los regímenes de tratamiento para el CPNP debe considerarse cuidadosamente, teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente y los posibles beneficios y riesgos asociados con esta terapia.
Algunas de las características clínicas que se deben considerar al agregar un anti-CTLA4 en el tratamiento del CPNP incluyen:
- Histología del tumor
- Estado de rendimiento (ECOG)
- Presencia de mutaciones KRAS
- Nivel de expresión de PD-L1
- Historia de tratamiento previo con inmunoterapia
- Presencia de condiciones autoinmunitarias preexistentes
Es importante destacar que la evidencia más reciente y de alta calidad sugiere que la combinación de anti-CTLA4 con anti-PD-1/PD-L1 puede ser beneficiosa para algunos pacientes con CPNP, pero también aumenta el riesgo de eventos adversos relacionados con la inmunidad 1. Por lo tanto, es fundamental evaluar cuidadosamente las características individuales de cada paciente y los posibles beneficios y riesgos asociados con esta terapia antes de tomar una decisión.
En cuanto a las características patológicas, es importante considerar la histología del tumor y la presencia de mutaciones KRAS, ya que estos factores pueden influir en la respuesta al tratamiento con anti-CTLA4. Además, la expresión de PD-L1 es un factor importante a considerar, ya que los pacientes con baja expresión de PD-L1 pueden derivar un mayor beneficio del tratamiento con anti-CTLA4.
En cuanto a las características moleculares, es importante considerar la carga de mutaciones tumorales (TMB) y la presencia de mutaciones específicas, como KRAS, ya que estos factores pueden influir en la respuesta al tratamiento con anti-CTLA4. Además, la expresión de genes relacionados con la inmunidad, como PD-L1, también es un factor importante a considerar.
En resumen, la adición de terapia anti-CTLA4 a los regímenes de tratamiento para el CPNP debe considerarse cuidadosamente, teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente y los posibles beneficios y riesgos asociados con esta terapia. Es importante evaluar las características clínicas, patológicas y moleculares de cada paciente para determinar si el tratamiento con anti-CTLA4 es adecuado para ellos. La evidencia más reciente y de alta calidad sugiere que la combinación de anti-CTLA4 con anti-PD-1/PD-L1 puede ser beneficiosa para algunos pacientes con CPNP, pero también aumenta el riesgo de eventos adversos relacionados con la inmunidad. Por lo tanto, es fundamental evaluar cuidadosamente las características individuales de cada paciente y los posibles beneficios y riesgos asociados con esta terapia antes de tomar una decisión.
From the FDA Drug Label
YERVOY es un anticuerpo monoclonal que se une a CTLA-4 y bloquea la interacción de CTLA-4 con sus ligandos, CD80/CD86. El bloqueo de CTLA-4 ha demostrado aumentar la activación y proliferación de las células T, incluyendo la activación y proliferación de las células T efectoras que infiltran los tumores. La inhibición de la señalización de CTLA-4 también puede reducir la función de las células T reguladoras, lo que puede contribuir a un aumento general en la respuesta inmune de las células T, incluyendo la respuesta inmune antitumoral. En pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNP), YERVOY se indica en combinación con nivolumab para el tratamiento de pacientes adultos con CPNP metastásico que expresan PD-L1 (≥1%) como se determina por una prueba aprobada por la FDA, sin aberraciones genómicas de EGFR o ALK, como tratamiento de primera línea. También se indica en combinación con nivolumab y quimioterapia de doble platino para el tratamiento de pacientes adultos con CPNP metastásico o recurrente sin aberraciones genómicas de EGFR o ALK, como tratamiento de primera línea.
Características clínicas, patológicas y moleculares para agregar un anti-CTLA4 en cáncer de pulmón de células no pequeñas:
- La expresión de PD-L1 (≥1%) es un factor importante para la selección de pacientes con CPNP que pueden beneficiarse del tratamiento con YERVOY en combinación con nivolumab.
- La ausencia de aberraciones genómicas de EGFR o ALK también es un factor importante para la selección de pacientes con CPNP que pueden beneficiarse del tratamiento con YERVOY en combinación con nivolumab.
- La edad del paciente, el estado de rendimiento y la función renal y hepática no tienen un efecto significativo en la farmacocinética de YERVOY.
- La combinación de YERVOY con nivolumab y quimioterapia de doble platino puede ser beneficiosa para pacientes con CPNP metastásico o recurrente sin aberraciones genómicas de EGFR o ALK. 2 2
From the Research
Características clínicas para agregar un anti-CTLA4 en cáncer de pulmón de células no pequeñas
- La terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario ha cambiado el paradigma de tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNP) [ 3 ].
- Los pacientes con CPNP sin alteraciones genéticas conductoras pueden beneficiarse de la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario, como el anti-CTLA4 [ 4 ].
- La combinación de inhibidores de puntos de control inmunitario, como el anti-CTLA4 y el anti-PD-1/PD-L1, ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del CPNP [ 5 ].
Características patológicas
- La expresión de PD-L1 en las células tumorales es un factor importante para determinar la efectividad de la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario [ 3 ].
- La presencia de mutaciones en genes conductoras, como EGFR o ALK, puede influir en la respuesta al tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario [ 4 ].
Características moleculares
- La carga mutacional tumoral (TMB) es un factor importante para determinar la efectividad de la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario [ 5 ].
- La combinación de inhibidores de puntos de control inmunitario, como el anti-CTLA4 y el anti-PD-1/PD-L1, puede ser más efectiva en pacientes con alta TMB [ 6 ].
- La investigación continúa para entender mejor la relación entre las características moleculares y la respuesta al tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario [ 7 ].