From the Guidelines
El manejo de la angina inestable requiere una aproximación integral que incluye la hospitalización inmediata y un enfoque de tratamiento comprehensivo, con un seguimiento que priorice la evaluación de riesgo y la intervención oportuna, según lo recomendado en el estudio de 1. El objetivo principal es reducir la morbilidad, la mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.
Evaluación de Riesgo
La evaluación de riesgo es fundamental en el manejo de la angina inestable, ya que permite identificar a los pacientes de alto riesgo que requieren una intervención más agresiva, como se menciona en el estudio de 1. Algunos de los factores de riesgo que se deben considerar incluyen:
- Recurrente isquemia
- Infarto de miocardio previo
- Niveles elevados de troponina
- Inestabilidad hemodinámica
- Arritmias graves
- Diabetes mellitus
Tratamiento
El tratamiento de la angina inestable debe incluir:
- Aspirina (325 mg de dosis de carga, luego 81 mg diarios)
- Un inhibidor de P2Y12 como clopidogrel (300-600 mg de dosis de carga, luego 75 mg diarios)
- Anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 1 mg/kg subcutáneamente dos veces al día)
- Terapia con estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg diarios)
- Terapia anti-isquémica con beta-bloqueantes (metoprolol 25-50 mg dos veces al día) y nitroglicerina (0,4 mg sublingual PRN o infusión IV a 5-200 mcg/min)
Seguimiento
El seguimiento debe incluir:
- Evaluación de riesgo y estratificación del paciente
- Intervención oportuna, como la cateterización cardíaca y la revascularización, según lo recomendado en el estudio de 1
- Terapia de mantenimiento con antiplaquetarios duales durante al menos 12 meses, terapia con estatinas, beta-bloqueantes y ACE inhibidores o ARBs, particularmente en pacientes con fracción de eyección reducida, diabetes o hipertensión. Es fundamental priorizar la evaluación de riesgo y la intervención oportuna para reducir la morbilidad, la mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente con angina inestable, según lo recomendado en el estudio de 1.
From the FDA Drug Label
En el estudio PURSUET, la mayor aumento en sangrado mayor en pacientes tratados con eptifibatide en comparación con pacientes tratados con placebo también se asoció con sangrado en el sitio de acceso de la arteria femoral (2,8% versus 1,3%). La mayoría de las reacciones de sangrado mayor en el estudio ESPRET ocurrieron en el sitio de acceso vascular (1 y 8 pacientes, o 0,1% y 0,8% en los grupos de placebo y eptifibatide, respectivamente).
El seguimiento para el diagnóstico y tratamiento de la angina inestable con eptifibatide incluye:
- Monitoreo de sangrado: especialmente en el sitio de acceso de la arteria femoral, ya que es el lugar más común de sangrado mayor.
- Control de la presión arterial: para minimizar el riesgo de sangrado.
- Monitoreo de la cuenta de plaquetas: para detectar cualquier disminución en la cuenta de plaquetas, que puede ser un efecto secundario del tratamiento con eptifibatide.
- Monitoreo de la función renal: ya que la eptifibatide se elimina principalmente por el riñón y puede acumularse en pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento con eptifibatide debe ser continuado hasta el alta del hospital o por un máximo de 18 a 24 horas, lo que ocurra primero 2.
From the Research
Diagnóstico y Tratamiento de Angina Inestable
- El diagnóstico y tratamiento de la angina inestable implica la identificación de factores precipitantes y su corrección, así como la monitorización electrocardiográfica 3.
- La aspirina debe ser administrada lo antes posible y continuada de manera indefinida, mientras que el clopidogrel debe ser dado durante un período de hasta 9 meses en pacientes con un enfoque no intervencionista temprano o en aquellos que se planea someter a una intervención coronaria percutánea (PCI) 3.
- Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa también deben ser administrados en conjunto con la aspirina, el clopidogrel y la heparina en pacientes que se someterán a cateterismo cardíaco y PCI 3.
Seguimiento y Manejo a Largo Plazo
- Después del alta hospitalaria, los pacientes deben recibir una modificación intensiva de factores de riesgo, incluyendo la cesación del tabaquismo, el mantenimiento de la presión arterial por debajo de 135/85 mmHg, el uso indefinido de estatinas si es necesario para mantener el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl, y el control intensivo de la diabetes 3.
- Los pacientes deben ser tratados de manera indefinida con aspirina, beta-bloqueantes y inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), y con clopidogrel durante un período de hasta 9 meses 3.
- La terapia con nitratos debe ser administrada para controlar los síntomas isquémicos 3.
Estrategias de Tratamiento
- La estrategia de tratamiento para la angina inestable puede variar dependiendo del riesgo del paciente, y puede incluir un enfoque conservador o invasivo 4, 5.
- Los pacientes con alto riesgo de complicaciones cardíacas deben ser hospitalizados para una monitorización cuidadosa de su curso clínico 4.
- La angiografía coronaria es adecuada para pacientes con alto riesgo de complicaciones cardíacas o muerte basado en su curso clínico o resultados de pruebas no invasivas 4.
- La cirugía de bypass coronario debe ser recomendada para la mayoría de los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria principal y muchos pacientes con enfermedad de tres vasos, especialmente aquellos con disfunción ventricular izquierda 4.