Dosis de N-acetilcisteína en intoxicación por paracetamol
La dosis total recomendada de N-acetilcisteína (NAC) intravenosa es de 300 mg/kg administrada en 3 bolsas secuenciales durante 21 horas, utilizando viales de 200 mg/mL (6 gramos en 30 mL). 1
Régimen de dosificación estándar (método de 3 bolsas)
La NAC debe diluirse antes de la administración porque es hiperosmolar (2600 mOsmol/L). Se diluye en agua estéril, solución salina al 0.45%, o dextrosa al 5% 1.
Dosis específicas según peso:
Dosis de carga (Primera bolsa):
- 150 mg/kg en 200 mL de diluyente
- Infundir durante 1 hora (o 60 minutos)
Segunda dosis:
- 50 mg/kg en 500 mL de diluyente
- Infundir durante 4 horas
Tercera dosis (mantenimiento):
- 100 mg/kg en 1000 mL de diluyente
- Infundir durante 16 horas
Cálculo de volumen en cc (mL):
Para calcular los cc de NAC a extraer del vial (200 mg/mL):
- Dosis de carga: (Peso en kg × 150 mg) ÷ 200 mg/mL = mL a extraer
- Segunda dosis: (Peso en kg × 50 mg) ÷ 200 mg/mL = mL a extraer
- Tercera dosis: (Peso en kg × 100 mg) ÷ 200 mg/mL = mL a extraer
Ejemplo para paciente de 70 kg:
- Carga: (70 × 150) ÷ 200 = 52.5 mL de NAC
- Segunda: (70 × 50) ÷ 200 = 17.5 mL de NAC
- Tercera: (70 × 100) ÷ 200 = 35 mL de NAC
Consideraciones especiales
Ajuste de volumen en pacientes de bajo peso
En pacientes menores de 40 kg o con restricción de líquidos, el volumen total de diluyente debe reducirse para evitar sobrecarga hídrica, que puede causar hiponatremia, convulsiones y muerte 1. La osmolaridad debe mantenerse generalmente no menor de 150 mOsmol/L en pacientes pediátricos 1.
Sobredosis masivas
Existe controversia sobre si se requieren dosis más altas de NAC en sobredosis masivas (>30 g o >500 mg/kg). Algunos estudios sugieren aumentar la dosis total a 400-500 mg/kg en pacientes con concentraciones de paracetamol por encima de la línea de 300 mg/L del nomograma 2, aunque la evidencia no es concluyente 3, 4. Si los niveles de paracetamol son más del doble de la línea del nomograma, considere aumentar la dosis de NAC y contactar al centro de toxicología 1, 5.
Terapia prolongada
Después de completar las 21 horas, verifique niveles de paracetamol, ALT/AST e INR. Si los niveles de paracetamol aún son detectables, o si ALT/AST continúan aumentando o el INR permanece elevado, continúe la infusión de NAC y contacte al centro de toxicología (1-800-222-1222 en EE.UU.) 1.
Advertencias críticas
Reacciones de hipersensibilidad
Las reacciones adversas ocurren en aproximadamente 14% de los pacientes, principalmente eritema cutáneo transitorio o urticaria leve durante la dosis de carga 6. Las reacciones graves (broncoespasmo, hipotensión, disnea) requieren detener inmediatamente la infusión. Tenga especial precaución en pacientes asmáticos 1.
Régimen de 2 bolsas (alternativa más reciente)
Las guías australianas y neozelandesas de 2020 recomiendan un régimen de 2 bolsas (200 mg/kg durante 4 horas, luego 100 mg/kg durante 16 horas) con eficacia similar pero significativamente menos reacciones adversas 5. Sin embargo, la FDA estadounidense mantiene el régimen de 3 bolsas como estándar 1.
Ingestiones supraterapeúticas repetidas
En ingestiones repetidas supraterapeúticas, el nomograma de Rumack-Matthew NO aplica. Contacte al centro de toxicología para guía específica de dosificación 1. La guía de 2007 sugiere que se requiere evaluación en urgencias si se ingirió ≥10 g o 200 mg/kg en 24 horas, o ≥6 g o 150 mg/kg por 24 horas durante 48 horas o más 7.