Management eines Patienten mit isoliertem diabetischem Notfall in der Rettungsstelle
Bei einem Patienten mit diabetischem Notfall in der Rettungsstelle müssen Sie zunächst zwischen hyperglykämischen Krisen (DKA/HHS), unkomplizierter Hyperglykämie und Hypoglykämie unterscheiden, da die Behandlung fundamental unterschiedlich ist und die Mortalität bei verzögerter oder falscher Therapie signifikant steigt. 1
Initiale Triage und Diagnostik
Sofortige Bewertung erforderlich:
- Blutzucker-Messung (Point-of-Care)
- Vitalzeichen inkl. Bewusstseinslage
- Venöse Blutgasanalyse (pH, Bikarbonat)
- Elektrolyte (besonders Kalium!)
- Nierenfunktion und Osmolalität
- Ketonkörper (Blut oder Urin)
Diese Parameter alle 2-4 Stunden kontrollieren bis zur Stabilisierung 1.
Behandlungsalgorithmus nach Schweregrad
1. Diabetische Ketoazidose (DKA) - Moderate bis schwere Form
Flüssigkeitstherapie ist die Priorität:
- 0,9% NaCl oder andere Kristalloide mit klinisch angemessener Rate
- Ziel: 50% des geschätzten Flüssigkeitsdefizits in den ersten 8-12 Stunden ersetzen 1
- Bei schwerer Hypovolämie: aggressive Rehydrierung
- Bei kardialer Kompromittierung: hämodynamisches Monitoring/Vasopressoren erwägen
Insulintherapie:
- Erst nach Kaliumkontrolle beginnen! (siehe unten)
- 0,1 Einheiten/kg/h i.v. Insulin als kontinuierliche Infusion 1
- Alternative: 0,1 Einheiten/kg s.c. Bolus mit schnellwirkendem Insulin-Analogon, dann 0,1 Einheiten/kg/h oder 0,2 Einheiten/kg alle 2 Stunden 1
- Glukoseziel: 150-200 mg/dL bis zur Auflösung 1
- Wenn Glukose <200 mg/dL: 5% Dextrose zusätzlich zu 0,9% NaCl geben
Kritische Kaliumüberwachung:
- K+ <3,5 mmol/L: KEIN Insulin geben! Erst Kalium substituieren, alle 2 Stunden kontrollieren 1
- K+ 3,5-5,0 mmol/L: Kalium in jedem Liter i.v.-Flüssigkeit ergänzen, um K+ zwischen 4-5 mmol/L zu halten 1
- K+ >5,0 mmol/L: Kein Kalium geben, aber Insulin starten 1
Häufiger Fehler: Insulin vor Kaliumkontrolle zu geben - dies kann lebensbedrohliche Hypokaliämie verursachen!
2. Hyperglykämisches Hyperosmolares Syndrom (HHS)
- Flüssigkeitstherapie wie bei DKA
- Insulindosis niedriger: 0,05 Einheiten/kg/h i.v. 1
- Glukoseziel höher: 200-250 mg/dL bis zur Auflösung 1
- Kaliummanagement identisch zu DKA
3. Milde DKA
Subkutane Insulintherapie ist möglich und sicherer/kosteneffektiver als i.v.:
- 0,1 Einheiten/kg s.c. schnellwirkendes Insulin-Analogon als Bolus
- Dann 0,1 Einheiten/kg stündlich oder 0,2 Einheiten/kg alle 2 Stunden 1
- Erfordert: adäquate Flüssigkeitssubstitution, häufige BZ-Kontrollen, Infektionsbehandlung
4. Unkomplizierte Hyperglykämie ohne Ketoazidose
Bei BZ >300 mg/dL (schwere Hyperglykämie):
- Basal-Bolus-Regime: Gesamttagesdosis (TDD) 0,3 Einheiten/kg/Tag (50% basal, 50% Bolus) 2
- Bei Patienten mit Heiminsulin: TDD um 20% reduzieren 2
- Korrekturdosen mit schnellwirkendem Insulin vor Mahlzeiten oder alle 6 Stunden
Bei BZ 201-300 mg/dL (moderate Hyperglykämie):
- Basalinsulin mit oder ohne Korrekturdosen: 0,2-0,3 Einheiten/kg/Tag 2
- Korrekturdosen mit schnellwirkendem Insulin vor Mahlzeiten oder alle 6 Stunden
Bei BZ <200 mg/dL (milde Hyperglykämie):
- Niedrig dosiertes Basalinsulin oder orale Antidiabetika erwägen 2
- Nur Korrekturdosen mit schnellwirkendem Insulin vor Mahlzeiten oder alle 6 Stunden
Bei Hypoglykämierisiko (gebrechlich, älter, akute Nierenschädigung): Startdosis auf 0,15 Einheiten/kg/Tag reduzieren 2
5. Hypoglykämie
- Bei Bewusstsein: orale Glukose/Nahrung
- Bei eingeschränktem Bewusstsein: i.v. Dextrose (z.B. 50 ml 40% Glukose)
- Alternative: Glukagon i.m./s.c.
- Ursache identifizieren (Medikamente, Sepsis, Nierenversagen, etc.)
Überwachung und Auflösungskriterien
DKA-Auflösung:
- pH >7,3
- Bikarbonat >15 mmol/L
- Anionenlücke <12 mmol/L
- Klinisches Urteilsvermögen verwenden 1
HHS-Auflösung:
- Berechnete Serumosmolalität <315 mOsm/kg
- Bewusstseinszustand normalisiert 1
Übergang zu subkutanem Insulin
Wenn Patient essen und trinken kann:
- Subkutanes Mehrfachdosis-Insulinschema initiieren
- i.v. Insulin nach s.c. Insulin weiterlaufen lassen (Überlappung notwendig!) 1
- Typischerweise 1-2 Stunden Überlappung bei schnellwirkendem Insulin, länger bei Basalinsulin
Entlassungsplanung
Strukturierter Entlassungsplan ist essentiell:
- Schulung zur Erkennung, Prävention und Management von DKA/HHS 1
- Medikamentenabgleich mit Fokus auf Zugang
- Geplante ambulante Nachsorge (idealerweise virtuell innerhalb von Tagen) 1
- Dies reduziert Wiederaufnahmeraten und Verweildauer 1
Besondere Überlegungen
Bikarbonat: Generell nicht empfohlen, macht keinen Unterschied bei Azidose-Auflösung oder Entlassungszeit 1
Phosphat: Nur bei Muskelschwäche, respiratorischer Kompromittierung geben 1
Blutzuckerkontrolle alle 2-4 Stunden während Patient nüchtern ist 1