What is the best course of management for a patient with asthma/COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) and ACOS (Asthma-COPD Overlap Syndrome) with persistent hypercapnia and respiratory acidosis, currently on Trelegy (fluticasone/umeclidinium/vilanterol) and Berodual (fenoterol/ipratropium), with a history of multiple hospitalizations and mechanical ventilation?

From the Guidelines

El mejor curso de manejo para un paciente con asma/EPOC y síndrome de solapamiento asma-EPOC (ACOS) con hipercapnia persistente y acidosis respiratoria es agregar ventilación no invasiva (VNI) con presión positiva de vía aérea de dos niveles (BiPAP) durante el sueño y según sea necesario durante las exacerbaciones, junto con la optimización de la medicación y la rehabilitación pulmonar. La paciente presenta una historia de múltiples hospitalizaciones y ventilación mecánica, lo que sugiere una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave con componente de asma. Los estudios recientes, como el de 1, recomiendan el uso de VNI con BiPAP en pacientes con EPOC y acidosis respiratoria, ya que puede reducir la necesidad de intubación y ventilación invasiva, y mejorar la calidad de vida. Además, la optimización de la medicación, como continuar con Trelegy y considerar la adición de un agonista beta-2 de acción corta como albuterol para el uso de rescate, y potencialmente roflumilast 500 mcg diario si tienen síntomas de bronquitis crónica con exacerbaciones frecuentes, es fundamental. La rehabilitación pulmonar, que consiste en entrenamiento de ejercicio supervisado 2-3 veces a la semana durante 8-12 semanas, junto con educación sobre técnicas de respiración y conservación de energía, también es esencial. La monitorización regular con espirometría cada 3-6 meses, gases arteriales durante las exacerbaciones, y tratamiento oportuno de las infecciones respiratorias es crucial. Este enfoque multimodal aborda las necesidades de soporte ventilatorio, optimiza la broncodilatación y la terapia antiinflamatoria, reduce la frecuencia de exacerbaciones y mejora la función muscular respiratoria, lo que es particularmente importante dado el historial de ventilación mecánica y hipercapnia persistente de la paciente. Es importante destacar que, según el estudio de 1, es fundamental evitar el uso excesivo de oxígeno en pacientes con EPOC, ya que puede aumentar el riesgo de acidosis respiratoria. En resumen, el uso de VNI con BiPAP, la optimización de la medicación y la rehabilitación pulmonar son fundamentales en el manejo de un paciente con asma/EPOC y ACOS con hipercapnia persistente y acidosis respiratoria.

From the FDA Drug Label

5.2 Deterioración de la enfermedad y episodios agudos Fluticasone Furoate/Vilanterol ELLIPTA no debe iniciarse en pacientes durante episodios rápidamente deteriorantes o potencialmente mortales de EPOC o asma. Fluticasone Furoate/Vilanterol ELLIPTA no ha sido estudiado en pacientes con EPOC o asma agudamente deteriorada. La iniciación de Fluticasone Furoate/Vilanterol ELLIPTA en este contexto no es apropiada.

El paciente presenta asma/COPD con componente ACOS y hipercapnia persistente, lo que indica una posible deterioración de la enfermedad. Considerando la información proporcionada en la etiqueta del medicamento, no se debe iniciar el tratamiento con Fluticasone Furoate/Vilanterol ELLIPTA en pacientes con episodios agudos o deteriorantes de EPOC o asma. En su lugar, se debe re-evaluar el paciente y el régimen de tratamiento para determinar la mejor opción terapéutica. Es importante monitorear estrechamente al paciente y ajustar el tratamiento según sea necesario para evitar complicaciones y mejorar los resultados clínicos. Además, se debe considerar la necesidad de oxígeno y ventilación no invasiva para manejar la hipercapnia y la acidosis respiratoria. La decisión final debe basarse en la evaluación clínica y la experiencia del médico tratante. 2 2

From the Research

Manejo del Paciente con Asma/EPOC y ACOS

El paciente presenta un cuadro de asma/COPD con componente ACOS, con múltiples hospitalizaciones y necesidades de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). El tratamiento actual incluye Trelegy (fluticasona/umeclidinio/vilanterol) y Berodual (fenoterol/ipratropium) 3, 4, 5.

Consideraciones Terapéuticas

• La nebulización es una opción terapéutica válida para pacientes con COPD, especialmente aquellos con dificultades para usar inhaladores portátiles 3, 4, 5.
• La elección del dispositivo de nebulización debe basarse en la capacidad del paciente para generar un flujo inspiratorio adecuado y en la presencia de limitaciones cognitivas o neuromusculares 5.
• La terapia con nebulizador puede ser beneficiosa en pacientes con COPD que requieren una administración de medicamentos más fácil y segura 4, 5.

Monitoreo y Seguimiento

• El monitoreo de la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria es fundamental en el manejo del paciente con asma/COPD y ACOS 6.
• La evaluación de la mecánica ventilatoria y la detección de signos de descompensación son cruciales para prevenir la progresión del cuadro clínico 6.

Recomendaciones

• Continuar con la nebulización y el control de gases para evaluar la respuesta al tratamiento 3, 4, 5.
• Considerar la derivación a un hospital de mayor complejidad si se presenta hipercapnia persistente o necesidad de VMNI 6.
• Educación al paciente y su familia sobre el uso adecuado de los dispositivos de nebulización y la importancia del monitoreo y seguimiento 7.