From the Guidelines
El paciente debe ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos y recibir manejo agresivo para su exacerbación de asma y EPOC, incluyendo oxígeno suplementario, broncodilatadores de acción corta, corticosteroides sistémicos y ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV) para reducir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso. El paciente presenta acidosis respiratoria, hipercapnia y distress respiratorio severo, lo que requiere un enfoque terapéutico inmediato y agresivo para evitar complicaciones y mejorar su calidad de vida 1.
La administración de oxígeno suplementario debe ser titrada para mantener una saturación de oxígeno entre 88-92% para evitar empeorar la hipercapnia, según las recomendaciones de la guía de práctica clínica de la BTS para el uso de oxígeno en adultos en entornos de atención sanitaria y emergencias 1. La administración inmediata de un broncodilatador de acción corta como albuterol (salbutamol) 2.5-5mg via nebulizador cada 20 minutos durante la primera hora es esencial, junto con ipratropium bromuro 0.5mg nebulizado.
Los corticosteroides sistémicos deben ser iniciados de inmediato, como metilprednisolona 60-125mg IV o prednisona 40-60mg oral. La NIPPV debe ser iniciada para reducir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso, típicamente comenzando con ajustes de BiPAP de IPAP 12-18 cmH2O y EPAP 4-6 cmH2O. La terapia de mantenimiento actual con Trelegy debe ser suspendida temporalmente durante la fase aguda, y los antibióticos deben ser considerados si hay signos de infección.
La monitorización de gases arteriales es necesaria para rastrear el estado respiratorio, y la intubación con ventilación mecánica debe ser preparada si el paciente no responde a la NIPPV o empeora aún más. Este enfoque agresivo aborda la broncoespasmo severo, la inflamación y la falla ventilatoria mientras se apoya la función respiratoria hasta que la exacerbación aguda se resuelva. La guía de práctica clínica de la ERS/ATS para la ventilación no invasiva en la falla respiratoria aguda recomienda el uso de NIPPV en pacientes con exacerbación de EPOC y acidosis respiratoria 1.
Algunos de los puntos clave a considerar en el manejo de este paciente incluyen:
- Monitorización estrecha de la saturación de oxígeno y los gases arteriales para ajustar la terapia de oxígeno y la NIPPV según sea necesario.
- Administración de broncodilatadores y corticosteroides para reducir la inflamación y la broncoespasmo.
- Uso de NIPPV para reducir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso.
- Preparación para la intubación y la ventilación mecánica si el paciente no responde a la NIPPV o empeora aún más.
From the Research
Resumen del Caso
- El paciente presenta asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y Síndrome de Solapamiento Asma-EPOC (ACOS) con múltiples hospitalizaciones.
- El paciente está actualmente tomando Trelegy (fluticasona/umeclidinio/vilanterol) y Berodual (fenoterol/ipratropium).
- El paciente presenta acidosis respiratoria, hipercapnia y distress respiratorio severo.
Tratamiento y Manejo
- El tratamiento para la acidosis respiratoria puede incluir soporte ventilatorio invasivo o no invasivo y terapias médicas específicas dirigidas a la patofisiología subyacente 2.
- La ventilación mecánica en el asma severo puede ser desafiante, y la hipercapnia permisiva es una estrategia relativamente segura en el manejo ventilatorio del asma 3.
- La terapia nebulizada puede ser una opción de tratamiento útil en el manejo de pacientes con EPOC, especialmente aquellos con dificultades para usar inhaladores portátiles 4, 5.
Consideraciones Clínicas
- El paciente presenta una saturación de oxígeno del 86% que mejora con hospitalización abreviada.
- El paciente tiene una frecuencia respiratoria de 33 y una saturación de oxígeno >92% con oxígeno, pero con mala mecánica ventilatoria.
- El paciente ha sido tratado con hidrocortisona y bromuro de nebulización, y se ha observado una mejora en su condición general.