Aferentación y Sedación por Anestésicos Locales
Para lograr un bloqueo sensorial efectivo mientras se minimiza el bloqueo motor y la sedación sistémica, utilice ropivacaína 0.2% como anestésico local de primera elección, ajustando el volumen según el tipo de bloqueo: "bloques de volumen" para epidurales y planos fasciales versus "bloques de concentración" para nervios periféricos.
Principios Fundamentales: Volumen vs. Concentración
La distinción entre volumen y concentración es crítica y no son intercambiables 1. Intentar compensar un volumen bajo aumentando la concentración (o viceversa) no es una opción válida 1.
- Bloques de volumen: Necesarios para anestesia epidural y bloques de planos fasciales
- Bloques de concentración: Requeridos para bloquear nervios periféricos específicos
- El volumen determina la extensión craneal del bloqueo sensorial
- La concentración define la intensidad del bloqueo sensorial y motor 1
Selección del Anestésico Local
Ropivacaína: Agente de Primera Elección
La ropivacaína es el anestésico local preferido porque muestra menor toxicidad sistémica y causa menos bloqueo motor cuando se administra epiduralmente comparado con bupivacaína 1. Esta característica es fundamental para lograr aferentación (bloqueo sensorial) sin sedación excesiva ni compromiso motor significativo.
Concentraciones y Volúmenes Específicos por Técnica
Bloques de Nervios Periféricos
- Bupivacaína 0.25%: máximo 1 ml/kg (= 2.5 mg/kg) 2
- Levobupivacaína 0.25%: máximo 1 ml/kg (= 2.5 mg/kg) 2
- Ropivacaína 0.2%: máximo 1.5 ml/kg (= 3 mg/kg) 2
Para nervios periféricos específicos, estudios demuestran que se requiere 0.15 ml/mm² de área transversal del nervio para bloqueo efectivo 1. La concentración mínima efectiva de ropivacaína es 0.21% 1.
Bloqueo Epidural Torácico
Bloqueo Epidural Lumbar
Bloqueo Caudal
En práctica clínica, se utilizan dosis más altas para bloques epidurales (ej: bloqueo caudal con 1 ml/kg de ropivacaína 0.38% = 4.56 mg/kg), pero siempre use las dosis más bajas posibles en niños muy pequeños 1.
Consideraciones Farmacocinéticas Críticas
Variación por Edad
Los niños más pequeños son más sensibles a los anestésicos locales, requiriendo dosis menores para efectos farmacodinámicos equivalentes, y tienen fracciones libres más grandes del fármaco, aumentando el riesgo de toxicidad 1.
Reduzca las dosis de amidas en 30% en lactantes menores de 6 meses 3.
Dosis Máximas Seguras
Adultos
- Lidocaína sin epinefrina: 4.4 mg/kg (máximo médico: 4 mg/kg) 3
- Lidocaína con epinefrina: 7.0 mg/kg (máximo médico: 4.4 mg/kg) 3
- Bupivacaína con epinefrina: 3.0 mg/kg (máximo médico: 1.3 mg/kg) 3
- Ropivacaína con epinefrina: 3.0 mg/kg (máximo médico: 2 mg/kg) 3
Niños
Prevención de Toxicidad Sistémica
La toxicidad sistémica por anestésicos locales ocurre raramente en niños (8 en 100,000 procedimientos) 1, pero las manifestaciones incluyen pérdida de consciencia, convulsiones tónico-clónicas, bradicardia, taquiarritmias y asistolia 1.
Estrategias de Prevención Obligatorias
- Use la dosis efectiva más baja de anestésico local 3
- Aspire frecuentemente antes de cada inyección para evitar inyección intravascular 3
- Inyecciones incrementales del anestésico 3
- Monitoreo continuo del paciente para signos de toxicidad temprana 3
- Use dosis menores en tejidos vasculares 3
Tratamiento de Emergencia
Tenga disponible emulsión lipídica al 20% (Intralipid) para tratamiento de toxicidad 1:
- Bolo: 1.5 ml/kg en >1 minuto
- Infusión continua: 0.25 mg/kg/min
- Bolos repetidos dos veces en intervalos de 5 minutos si es necesario 1
Adyuvantes para Prolongar Duración
Clonidina libre de preservantes: 1-2 microgramos/kg puede agregarse para extender la duración del bloqueo 2. Alternativamente, dexmedetomidina 1-2 µg/kg es efectiva para duraciones prolongadas 1.
Advertencias Especiales
Neonatos y Prematuros
La inmadurez de la función hepática y renal altera la capacidad de metabolizar y excretar medicamentos sedantes, resultando en sedación prolongada y necesidad de monitoreo postsedación extendido 3.
Bloques de Planos Fasciales
Tenga precaución extrema con bloques de planos fasciales, ya que la administración precisa entre fascias resulta en absorción más rápida y niveles plasmáticos más altos de anestésicos locales 1.
Monitoreo de Signos Vitales
Cuando use dosis altas o inyección de anestésicos locales amidas, registre signos vitales al menos cada 5 minutos inicialmente. Una vez que el paciente comience a despertar, los intervalos pueden aumentarse a 10-15 minutos 3.