In a 20‑year‑old woman with iron‑deficiency anemia, intermittent abdominal pain, alternating bowel habits, occasional blood‑streaked stool, markedly elevated fecal calprotectin and mild terminal‑ileal wall thickening on MR enterography, can terminal ileitis be present despite a normal ileocolonoscopy?

Ja, er kan zeker sprake zijn van ileïtis terminalis ondanks een negatieve ileocolonoscopie

Bij deze 20-jarige vrouw met een sterk verhoogd fecaal calprotectine (1938 μg/g), darmwandverdikking op MRE, en ijzergebreksanemie moet je ileïtis terminalis/ziekte van Crohn sterk overwegen en behandelen, ondanks de macroscopisch normale ileocolonoscopie. De combinatie van persisterende FCP-waarden >1200 μg/g en MRE-afwijkingen heeft een hoge diagnostische waarde die de negatieve endoscopie overstijgt 1.

Waarom endoscopie vals-negatief kan zijn

De ileocolonoscopie kan vroege of oppervlakkige inflammatoire darmziekte (IBD) missen, vooral wanneer:

• Vroege ziekte: Microscopische of zeer oppervlakkige laesies die macroscopisch niet zichtbaar zijn maar wel aanwezig zijn op histologisch niveau
• Beperkte intubatiediepte: Slechts 8 cm ileum werd geïntubeerd - proximale ileumlaesies kunnen gemist zijn
• Timing: Fluctuerende ziekteactiviteit kan leiden tot normaal aspect tijdens endoscopie

1 benadrukken expliciet dat een negatief IUS- of MRE-onderzoek bij milde ziekte IBD niet volledig uitsluit, maar het omgekeerde geldt ook: positieve bevindingen op beeldvorming bij negatieve endoscopie moeten serieus genomen worden.

Diagnostische waarde van jouw bevindingen

Fecaal calprotectine (1938 μg/g)

• Sterk verhoogd: Bij cutoff >50 μg/g heeft FC een sensitiviteit van 79% en specificiteit van 92% voor IBD 1
• Persisterende verhoging: Vier opeenvolgende metingen (1200→1300→1600→1900) wijzen op aanhoudende intestinale inflammatie
• FC correleert beter met endoscopische ziekteactiviteit dan CRP en is superieur aan CRP als surrogaatmarker 1

MR-enterografie bevindingen

• Darmwandverdikking met diffusierestrictic in terminaal ileum wijst op actieve inflammatie
• MRE heeft diagnostische accuraatheid van ~95% voor gevestigde ziekte van Crohn 1
• Belangrijk: Recent onderzoek toont dat capsule-endoscopie een hogere diagnostische opbrengst heeft dan MRE voor vroege ziekte van Crohn (p<0.0001), en dat MRE negatief kan zijn bij bewezen small bowel Crohn's disease in 18% van de gevallen 2

IJzergebreksanemie

• Hb 7.4 mmol/L (laag), MCV 78.1 fL (laag), MCH 1558 amol (laag)
• Bij een 20-jarige vrouw moet je volgens AGA-richtlijnen bidirectionele endoscopie overwegen, maar menorroe is een plausibele verklaring 3
• Echter: De combinatie met verhoogd FCP en MRE-afwijkingen maakt IBD als oorzaak waarschijnlijker dan alleen menorroe

Volgende diagnostische stappen

1. Herhaal ileocolonoscopie met gerichte biopten

Dit is essentieel en moet gebeuren:

• Diepere intubatie van het ileum (>8 cm, idealiter 10-15 cm)
• Neem biopten ook bij macroscopisch normaal slijmvlies uit het terminale ileum - microscopische colitis en vroege Crohn kunnen histologisch zichtbaar zijn zonder macroscopische afwijkingen
• Neem ook biopten uit colon (verschillende segmenten) om microscopische colitis definitief uit te sluiten

2. Overweeg capsule-endoscopie

• Geïndiceerd bij klinische verdenking op Crohn met negatieve colonoscopie en beeldvorming volgens ECCO-richtlijnen 1
• Heeft hogere diagnostische opbrengst dan MRE voor vroege small bowel Crohn's disease 2
• Kan proximale dunne darm laesies identificeren die gemist zijn

3. Controleer NSAID-gebruik grondig

• Kritische valkuil: NSAID-geïnduceerde enteropathie kan ileïtis terminalis perfect nabootsen met verhoogd CRP en sterk verhoogd fecaal calprotectine 4
• Vraag specifiek naar OTC-pijnstillers, ibuprofen, naproxen, diclofenac
• Bij NSAID-gebruik: stop medicatie en herhaal FCP na 6-8 weken - complete normalisatie wijst op NSAID-enteropathie

Behandeladvies

Start de Entocort-trial zoals gepland:

• De combinatie van kliniek, laboratorium en beeldvorming rechtvaardigt empirische behandeling
• Budesonide (Entocort) is eerstelijnsbehandeling voor milde tot matig actieve ileocecale Crohn
• Monitor respons met:
  • Klinische symptomen
  • FCP na 8-12 weken (verwacht daling <250 μg/g bij respons)
  • Herhaal MRE na 3-6 maanden bij klinische respons

IJzersuppletie:

• Ferrofumaraat 2x/week is adequaat
• Monitor Hb en ferritine na 3 maanden

Belangrijke overwegingen

Differentiaaldiagnose blijft relevant:

• Infectieuze ileïtis: Feces-SSCY en parasieten waren negatief, maar overweeg Yersinia-serologie
• NSAID-enteropathie: Moet uitgesloten worden 4
• Tuberculose: Relevante reisanamnese ([COUNTRY]) - overweeg QuantiFERON bij persisterende klachten ondanks behandeling
• Idiopathische terminale ileïtis: Diagnose per exclusionem, maar bij deze FCP-waarden onwaarschijnlijk

Rode vlaggen voor complicaties:

• Geen prestenotische dilatatie op MRE (gunstig)
• Geen abcessen of fistels
• Wisselend bloed bij ontlasting - monitor voor toename

De klinische presentatie met persisterende hoge FCP-waarden, MRE-afwijkingen, ijzergebreksanemie en symptomen past bij vroege ziekte van Crohn, en de negatieve endoscopie sluit dit niet uit 1, 2.