Dispareunia asociada con fluoxetina
La dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) asociada con fluoxetina es un efecto adverso sexual bien documentado de los ISRS, y el manejo óptimo consiste en cambiar a bupropión, que tiene el menor riesgo de disfunción sexual entre los antidepresivos.
Causa del problema
La fluoxetina, como todos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), causa disfunción sexual a través de efectos serotoninérgicos excesivos. La disfunción sexual ocurre en aproximadamente 34% de los pacientes tratados con fluoxetina 1, manifestándose como:
- Disminución del deseo sexual (10% de pacientes)
- Disminución de la respuesta sexual (13% de pacientes)
- Anorgasmia o dificultad para alcanzar el orgasmo
- Dispareunia (dolor durante el coito)
Los ISRS y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) tienen el mayor riesgo de disfunción sexual entre todos los antidepresivos 2, 3.
Algoritmo de manejo recomendado
Primera línea: Cambio de antidepresivo
Cambiar a bupropión es la estrategia más efectiva, ya que tiene el menor riesgo de disfunción sexual entre los antidepresivos 2, 3. Bupropión ha demostrado resolver la disfunción sexual inducida por fluoxetina 4.
Otras opciones con bajo riesgo de disfunción sexual incluyen:
- Mirtazapina
- Moclobemida
- Agomelatina
- Reboxetina
Segunda línea: Adición de medicamento
Si el cambio de antidepresivo no es factible por control adecuado de la depresión:
Agregar bupropión (150-300 mg/día) a la fluoxetina existente puede resolver la disfunción sexual mientras se mantiene el efecto antidepresivo 4, 3.
Tercera línea: Otras estrategias farmacológicas
- Yohimbina 5.4 mg tres veces al día: En un estudio abierto, 8 de 9 pacientes reportaron mejoría en la función sexual inducida por fluoxetina, aunque 5 experimentaron efectos adversos 1
- Reducción de dosis de fluoxetina (si la depresión está bien controlada)
Tratamiento específico de la dispareunia
Si la dispareunia persiste después del manejo de la disfunción sexual inducida por antidepresivos, considerar causas adicionales:
Tratamiento no hormonal (primera línea)
- Lubricantes vaginales para uso durante la actividad sexual 5, 6
- Humectantes vaginales (gel a base de agua, ácido hialurónico) al menos dos veces por semana 5, 6
Tratamiento hormonal (si lo anterior falla)
- Estrógeno vaginal de dosis baja (cremas, anillos, óvulos) es efectivo para sequedad vaginal y dispareunia 7, 5, 8
- DHEA vaginal (prasterona) ha demostrado reducir significativamente la dispareunia en mujeres posmenopáusicas con reducción del 46% en la severidad comparado con placebo 9, 7
Opciones adicionales
- Ospemifeno (modulador selectivo del receptor de estrógeno) para dispareunia moderada a severa en mujeres posmenopáusicas sin cáncer dependiente de estrógenos 7, 8, 6
Advertencias importantes
- Nunca asumir que la dispareunia es solo psicológica hasta descartar todas las causas orgánicas 10
- Evaluar la función sexual activamente al inicio del tratamiento, durante el mismo, y después de la suspensión 2
- Considerar disfunción sexual post-ISRS: Un efecto adverso raro pero reconocido donde la disfunción sexual persiste después de suspender el ISRS 2
- La disfunción sexual es una causa principal de no adherencia al tratamiento antidepresivo 2, 3
Enfoque práctico
- Confirmar que la dispareunia comenzó después de iniciar fluoxetina
- Evaluar el control actual de la depresión
- Si la depresión está bien controlada: Cambiar a bupropión
- Si se requiere mantener fluoxetina: Agregar bupropión
- Tratar síntomas vaginales locales con lubricantes/humectantes
- Reevaluar en 4-6 semanas después del cambio de medicamento