Manejo del Cáncer de Mama Durante la Gestación
La cirugía es segura en todos los trimestres y constituye el pilar del tratamiento; la quimioterapia con antraciclinas y taxanos puede administrarse de forma segura después del primer trimestre, pero la radioterapia, terapia endocrina, y agentes anti-HER2 están contraindicados durante el embarazo y deben diferirse hasta después del parto 1, 2.
Manejo por Trimestre
Primer Trimestre (Semanas 1-13)
- Cirugía: Segura y recomendada como tratamiento primario
- Mastectomía es generalmente preferida sobre cirugía conservadora debido a que la radioterapia está contraindicada durante la organogénesis 2
- Quimioterapia: Contraindicada durante la organogénesis
- Biopsia del ganglio centinela: Puede realizarse con tecnecio-99m sulfato coloidal (evitar colorante azul) 2
Segundo y Tercer Trimestre (Semanas 14-40)
Cirugía: Tanto mastectomía como cirugía conservadora son factibles
- Si se elige cirugía conservadora, la radioterapia debe diferirse hasta después del parto 2
Quimioterapia sistémica: Segura después de la semana 13
- Antraciclinas y taxanos son los agentes más estudiados y seguros 1, 3
- Paclitaxel semanal es la opción de primera línea en pacientes no candidatas a antraciclinas (mejor tolerado, menor riesgo de neutropenia, no requiere premedicación con esteroides) 1
- Otras opciones incluyen carboplatino y vinorelbina, aunque con datos más limitados 1
- Suspender quimioterapia 3 semanas antes del parto para prevenir infección/sangrado periparto 3
Terapias Contraindicadas Durante el Embarazo
Terapia Anti-HER2
Los agentes anti-HER2 (trastuzumab y otros) deben diferirse hasta después del parto debido al alto riesgo de oligohidramnios, que predispone a parto prematuro, asfixia fetal y mortalidad 1. El trastuzumab cruza la placenta a partir de la semana 14 e inhibe el riñón fetal (que expresa HER2), el órgano responsable de la producción de líquido amniótico 1.
Estrategia para enfermedad HER2-positiva:
- Iniciar quimioterapia neoadyuvante/adyuvante sola durante el embarazo
- Agregar terapia anti-HER2 después del parto (similar al estudio HERA) 1, 5
Terapia Endocrina
El tamoxifeno está contraindicado durante el embarazo, con riesgo estimado de malformaciones fetales >20%, incluyendo genitales ambiguos en niñas expuestas in utero 1, 4.
Otras Terapias Dirigidas
- Inhibidores de PARP y CDK4/6: No deben usarse (sin datos en humanos, riesgo de falla de decidualización y pérdida del embarazo) 1
- Inmunoterapia: Contraindicada durante el embarazo 2
Consideraciones Especiales
Subtipos Agresivos (HER2-positivo y Triple Negativo)
Requieren modificación de regímenes neoadyuvantes estándar debido a toxicidad fetal. La paciente debe ser adecuadamente informada sobre el riesgo de no administrar estos agentes en su pronóstico versus el riesgo de complicaciones fetales 1.
Opciones a discutir:
- Iniciar quimioterapia sola y agregar terapia dirigida después del parto
- Parto prematuro iatrogénico para iniciar terapia anti-HER2 tempranamente (sopesar riesgos de prematuridad versus beneficio mínimo potencial)
- Terminación del embarazo (no mejora el pronóstico, pero permite tratamiento completo) 1
Uso de G-CSF
El G-CSF puede usarse durante el embarazo si está clínicamente indicado, con resultados de embarazo comparables a lo esperado sin su administración 1.
Reconstrucción Mamaria
La reconstrucción inmediata basada en expansores puede considerarse en pacientes seleccionadas, pero frecuentemente se difiere 2.
Advertencias Críticas
- Evitar parto prematuro iatrogénico en la medida de lo posible, ya que conlleva mayor riesgo de morbilidad y mortalidad infantil, además de neurocognición deficiente 3, 6
- Manejo multidisciplinario obligatorio incluyendo oncólogo, cirujano oncólogo, perinatólogo, obstetra y neonatólogo 3, 7
- Los resultados maternos por estadio son similares a pacientes no embarazadas cuando se administra tratamiento oportuno y concordante con guías 2, 3