Manejo da Hepatite Alcoólica
A abstinência alcoólica é a pedra angular do tratamento, e para hepatite alcoólica grave (MDF ≥32 ou MELD >20), prednisolona 40 mg/dia por 28 dias deve ser iniciada após exclusão de infecções ativas, com avaliação de resposta pelo escore de Lille no dia 7 para determinar continuação ou interrupção do tratamento 1, 2.
Avaliação Inicial e Estratificação de Gravidade
Ao identificar um paciente com icterícia de início recente e história de consumo pesado de álcool (>40g/dia por >6 meses), proceda com:
- Coleta de culturas sistemáticas (sangue, urina, ascite se presente) independentemente de febre, pois infecções são comuns e contraindicam corticosteroides 1
- Cálculo de escores prognósticos: MDF >32 ou MELD >20 identificam doença grave com mortalidade de 40-50% em 90 dias sem tratamento 1, 2
- Hospitalização obrigatória para casos graves ou com suporte social inadequado 1
Os critérios diagnósticos incluem: bilirrubina >3.0 mg/dL, AST >50 mas <400 UI/L, relação AST/ALT >1.5, e icterícia dentro de 8 semanas do último período de consumo 1.
Suporte Nutricional Agressivo
Pacientes necessitam 35-40 kcal/kg/dia e 1.2-1.5 g proteína/kg/dia 2. Este é um determinante crítico de sobrevida:
- Via oral é preferencial como primeira linha 2
- Se ingestão oral inadequada, considere sonda enteral - nutrição parenteral isolada é inadequada 1
- Análise post-hoc demonstrou que ingestão <21.5 kcal/kg/dia aumenta significativamente mortalidade e infecções em 1 e 6 meses 2
- Suplementação com vitaminas do complexo B 2
Tratamento Farmacológico da Doença Grave
Corticosteroides
Para MDF ≥32 ou GAHS ≥9, sem contraindicações:
- Prednisolona 40 mg/dia (ou metilprednisolona 32 mg/dia) por 28 dias 1, 2
- Contraindicações absolutas: hepatite B ativa, tuberculose, infecções graves não controladas 1
- O estudo STOPAH mostrou redução borderline na mortalidade em 28 dias, mas sem benefício após 1 mês 2
Avaliação de Resposta - Escore de Lille
No dia 7 de tratamento, calcule o escore de Lille 2:
- Lille <0.45: Continue corticosteroides até completar 28 dias
- Lille ≥0.45: Interrompa tratamento (especialmente se ≥0.56 - "não respondedores nulos") e considere transplante hepático precoce em pacientes altamente selecionados 2
Esta estratégia é crucial porque limita exposição desnecessária a imunossupressão em não respondedores, reduzindo risco de sepse e sangramento gastrointestinal 2.
Após Completar Tratamento
O corticoide pode ser interrompido abruptamente ou com desmame gradual por 3 semanas 2. Estudos recentes sugerem que o desmame pode reduzir risco de infecção sem alterar eficácia 3.
Precauções Críticas
- Evite drogas nefrotóxicas e diuréticos - lesão renal aguda é manifestação precoce de falência multiorgânica 1
- Cuidado com contraste iodado em exames de imagem - aumenta risco de lesão renal 1
- Presença de SIRS na admissão indica risco aumentado de falência multiorgânica, geralmente por infecções que se desenvolvem após diagnóstico inicial, com mortalidade muito elevada 1
Doença Não Grave (MDF <32 e GAHS <9)
Não há terapia específica farmacológica 2. O manejo consiste em:
- Abstinência alcoólica rigorosa
- Suporte nutricional agressivo
- Tratamento de complicações da cirrose subjacente (maioria já tem cirrose no diagnóstico) 1
Transplante Hepático Precoce
Para não respondedores a corticosteroides cuidadosamente selecionados, o transplante precoce (sem período arbitrário de abstinência) oferece benefício de sobrevida com resultados comparáveis a outras etiologias 4, 5. Esta é uma opção de resgate que requer avaliação multidisciplinar rigorosa.
Terapias Emergentes
Embora corticosteroides permaneçam o tratamento padrão desde os anos 1970, novos agentes estão em investigação (larsucosterol em fase 3, INT-787 em fase 2a, F-652 planejado), mas ainda não disponíveis para prática clínica 3.