Manejo Farmacológico da Obstrução Intestinal
Para um paciente com obstrução intestinal, o tratamento inicial deve focar em descompressão, hidratação intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos, e controle sintomático com antieméticos e analgésicos, enquanto se determina se a obstrução é cirúrgica ou pode ser manejada clinicamente.
Avaliação Inicial Crítica
Primeiro, determine se há obstrução mecânica versus íleo adinâmico e se há sinais de isquemia intestinal, perfuração ou peritonite que exigem cirurgia emergente 1. Procure especificamente por:
- Sinais de peritonite (defesa, rigidez)
- Febre, taquicardia, leucocitose marcada
- Acidose metabólica (sugere isquemia)
- História de cirurgia abdominal prévia (aderências em 55-75% dos casos)
- Hérnia encarcerada ao exame físico
- Sinais de malignidade (perda de peso, história de câncer)
Armadilha comum: Não prescrever laxativos ou procinéticos em obstrução mecânica completa - isso pode causar perfuração 2.
Tratamento Médico Inicial (Primeiras 24-48 horas)
1. Descompressão e Suporte
- Nada por via oral (NPO)
- Sonda nasogástrica se vômitos persistentes ou distensão gástrica significativa
- Hidratação IV vigorosa com cristaloides (Ringer lactato ou salina 0.9%)
- Correção de eletrólitos (potássio, magnésio, sódio)
2. Controle de Náuseas e Vômitos
- Metoclopramida 10-20 mg IV/VO a cada 6-8 horas (apenas se não houver obstrução completa - é procinético)
- Haloperidol 0.5-1 mg IV/VO a cada 6-8 horas
- Proclorperazina 10 mg IV/VO a cada 6 horas
Se náusea persiste, adicione 3:
- Ondansetrona 4-8 mg IV/VO a cada 8 horas (antagonista 5-HT3)
- Dexametasona 4-8 mg IV/VO diariamente (especialmente eficaz em combinação com metoclopramida e ondansetrona)
Cuidado: Ondansetrona pode piorar constipação 3.
3. Controle da Dor
Opióides são a primeira linha 4:
- Fentanil IV (início rápido, titulável) ou
- Morfina IV 2-5 mg a cada 4 horas conforme necessário
Importante: Sempre prescrever profilaxia para constipação com opióides (senna + docusato), EXCETO se houver obstrução mecânica confirmada 5, 3.
Obstrução Intestinal Maligna (Inoperável)
Se o paciente tem câncer avançado com obstrução inoperável 6, 7, 8:
Estratégia Antisecretora
Octreotida é altamente eficaz para reduzir secreções e sintomas 6, 7, 8:
- Dose: 100-300 mcg SC 2-3x/dia ou 300-600 mcg/dia em infusão contínua SC/IV
- Reduz náuseas, vômitos e dor
- Pode permitir remoção mais precoce da sonda nasogástrica 9
Adicione antisecretores gástricos 7, 8:
- Omeprazol 40 mg IV/VO diariamente ou
- Ranitidina 50 mg IV a cada 8 horas
Corticosteroides (Uso Controverso)
Dexametasona 8-16 mg IV/VO diariamente pode ser tentada por 5-7 dias como teste terapêutico limitado 8, 10, 11:
- Pode reduzir edema perilesional e inflamação
- Evidência limitada - um estudo mostrou resolução em 14/15 pacientes com terapia agressiva combinada 11
- Importante: Não há evidência robusta de benefício 10, mas pode ser considerado em casos selecionados
- Descontinuar se sem resposta em 5-7 dias devido a toxicidade potencial
Anticolinérgicos (Para Cólicas)
- Escopolamina (hioscina) 10-20 mg SC/IV a cada 4-6 horas ou
- Hioscina butilbromida 20 mg IM/SC a cada 6-8 horas
Obstrução por Aderências (Não-Maligna)
Manejo conservador inicial é apropriado se sem sinais de isquemia 1, 13:
- 70-90% resolvem com tratamento não-operatório
- Reavaliação clínica a cada 12-24 horas é essencial
- Se sem melhora em 48-72 horas ou deterioração clínica → cirurgia
Armadilha: Tentativa prolongada de manejo não-operatório (>72h) aumenta risco de infecção profunda de sítio cirúrgico se eventualmente necessitar cirurgia 13.
Quando NÃO Usar Medicamentos Específicos
Contraindicações absolutas:
- Metoclopramida: Não usar em obstrução mecânica completa (risco de perfuração) 12
- Laxativos/procinéticos: Nunca em obstrução mecânica 2
- Antagonistas opioides periféricos (metilnaltrexona, naloxegol): Não usar em obstrução mecânica conhecida ou suspeita 3
Algoritmo de Decisão
- Sinais de peritonite/isquemia? → Cirurgia emergente
- Obstrução parcial sem peritonite? → Manejo conservador com descompressão + antieméticos + hidratação
- Obstrução maligna inoperável? → Octreotida + antisecretores + dexametasona (teste) + antieméticos + opióides
- Sem melhora em 48-72h? → Reavaliar para cirurgia ou gastrostomia de descompressão 6
Reavaliação contínua é fundamental - a decisão cirúrgica deve ser feita precocemente se houver deterioração clínica ou ausência de melhora 1, 13.