Causas de Androstendiona Alta
La androstendiona elevada se origina principalmente de tres fuentes: los ovarios (especialmente en síndrome de ovario poliquístico), las glándulas suprarrenales (hiperplasia suprarrenal congénita, tumores), o tumores productores de andrógenos, siendo el SOP la causa más común en mujeres en edad reproductiva.
Fuentes Principales de Androstendiona Elevada
1. Origen Ovárico
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
- La causa más frecuente de androstendiona elevada en mujeres
- La obesidad abdominal aumenta la producción de androstendiona y reduce la SHBG, incrementando los andrógenos biodisponibles 1
- La relación testosterona/androstendiona (T/A) típicamente se aproxima a 1.0 en SOP 2
Hipertecosis Ovárica
- Presenta relación T/A mayor a 1.5, distinguiéndola del SOP 2
- Forma más severa de hiperandrogenismo ovárico
Tumores Ováricos Secretores de Andrógenos
- Relación T/A generalmente mayor a 1.5 en 13 de 16 casos reportados 2
- Elevaciones marcadas de testosterona (>2 veces el límite superior normal) deben hacer sospechar tumor 2
2. Origen Suprarrenal
Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC)
- Deficiencia de 21-hidroxilasa (causa más común): Los precursores acumulados como 17-hidroxiprogesterona se desvían hacia la síntesis de androstendiona y otros andrógenos 3
- La androstendiona se produce por conversión de DHEA y también por vías alternativas ("backdoor pathway") 3
- Indicar prueba de estimulación con cosintropina si 17-OHP matutina está elevada, especialmente en mujeres Ashkenazi o hispanas 4
Síndrome de Cushing Ectópico
- Puede presentar elevación desproporcionada de androstendiona con DHEAS y testosterona normales 5
- Asociado con hipopotasemia severa, hipertensión rápidamente progresiva, y niveles muy elevados de cortisol 5
Tumores Suprarrenales
- Adenomas o carcinomas productores de andrógenos
- Generalmente asociados con elevaciones marcadas de DHEAS
3. Origen Testicular (en Hombres)
Tumores de Células de Leydig
- Pueden secretar cantidades extremadamente elevadas de androstendiona (hasta 521 ng/dl vs normal 88±60 ng/dl) 6
- Puede asociarse con deficiencia parcial de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, resultando en androstendiona elevada pero testosterona relativamente baja 6
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Determinar el Sitio de Producción
Prueba de Supresión con Dexametasona (2 días) 4:
- Supresión >40% de testosterona Y >60% de DHEAS: Origen suprarrenal predominante
- DHEAS suprimido pero testosterona NO suprimida: Origen ovárico predominante
- Supresión <40% de testosterona: Origen combinado ovárico-suprarrenal
- Falta de supresión de cortisol: Cushing o tumor suprarrenal (o incumplimiento)
Paso 2: Evaluación Específica por Origen
Si origen suprarrenal:
- Medir 17-OHP matutina
- Si elevada: Prueba de estimulación con cosintropina para HSC 4
- Evaluar cortisol y ACTH si se sospecha Cushing 5
Si origen ovárico:
- Calcular relación T/A 2:
- T/A ≈ 1.0: SOP
- T/A >1.5: Considerar hipertecosis o tumor
- Ultrasonido pélvico si testosterona >2 veces el límite superior
Si origen mixto:
- Evaluar ambos ejes según algoritmo anterior 4
Consideraciones Clínicas Importantes
Manifestaciones Asociadas
La androstendiona elevada se correlaciona con 7:
- Acné (especialmente cuando se asocia con DHEAS elevada en la adrenarquia)
- Hirsutismo (aunque la testosterona libre es más predictiva)
- Oligomenorrea/anovulación
- Infertilidad
Factores Agravantes
- Obesidad: Amplifica el hiperandrogenismo independientemente de la causa subyacente 1
- La obesidad abdominal específicamente aumenta la tasa de producción de androstendiona 1
Errores Diagnósticos a Evitar
- No asumir que DHEAS normal descarta origen suprarrenal; el síndrome de Cushing ectópico puede presentar androstendiona desproporcionadamente elevada con DHEAS normal 5
- No confiar únicamente en niveles absolutos; la relación T/A proporciona información diagnóstica crucial 2
- Recordar que la falta de supresión con dexametasona puede indicar incumplimiento del paciente, no solo patología 4