Escores Importantes na Pancreatite Aguda
O escore BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) é provavelmente o sistema de pontuação mais preciso e aplicável na prática clínica diária devido à sua simplicidade e capacidade de predizer gravidade, morte e falência orgânica tão bem quanto o APACHE-II (muito complexo) e outros escores 1.
Sistema de Pontuação BISAP
O BISAP representa um acrônimo dos parâmetros avaliados, atribuindo 1 ponto para cada critério presente 1:
- Blood urea nitrogen (ureia) > 8,9 mmol/L (> 25 mg/dL)
- Impaired mental status (alteração do estado mental)
- Systemic inflammatory response syndrome (SIRS presente)
- Age > 60 anos
- Pleural effusion (derrame pleural na radiografia)
Interpretação: BISAP ≥ 2 é o valor de corte estatisticamente significativo para diagnóstico de pancreatite aguda grave, falência orgânica e mortalidade 1. Este escore foi derivado de dados de 17.992 pacientes e validado em 18.256 pacientes nos EUA, demonstrando acurácia similar ao APACHE-II para predizer morte, mas com aplicação muito mais simples nas fases iniciais 1.
Outros Escores Importantes
APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)
- Avalia escore de saúde crônica e 12 medidas fisiológicas
- Valor de corte: APACHE-II ≥ 8 prediz pancreatite aguda grave 1
- Vantagens: Instrumento amplamente validado, pode ser feito a qualquer momento
- Desvantagens: Trabalhoso e nem todos os parâmetros são coletados rotineiramente 1
- Demonstrou a maior acurácia para predição de pancreatite aguda grave em estudo com 161 pacientes 1
- Pode ser usado para monitoramento diário em casos graves 2
Critérios de Ranson
- Valor de corte: Ranson ≥ 3 indica doença grave 1
- Requer 48 horas para avaliação completa
- Performance: VPP 28,6-49%, sensibilidade 75-87%, especificidade 68-77,5% 1
- Limitação importante: não permite estratificação de risco na admissão 1
Escore de Glasgow (Glasgow-Imrie)
- Validado na população do Reino Unido 2
- Valor de corte: ≥ 3 critérios positivos em 48 horas constitui doença grave 2
- Performance: VPP 59-66%, sensibilidade 61-71%, especificidade 88-89% 1
Índice de Gravidade por Tomografia Computadorizada (CTSI)
- Valor de corte: CTSI ≥ 3 prediz pancreatite aguda grave 1
- Preditor radiológico mais confiável de necrose infectada subsequente ou outras complicações que requerem intervenção cirúrgica 2
- Timing ideal: TC com contraste deve ser realizada 72-96 horas após início dos sintomas 1
Marcadores Laboratoriais Complementares
Proteína C-Reativa (PCR)
- Valor de corte: PCR ≥ 210 mg/L nos primeiros 4 dias (ou > 120 mg/L ao final da primeira semana) 2
- Acurácia geral de aproximadamente 80%, similar aos sistemas objetivos 2
- Em combinação com critérios de Glasgow pode melhorar ainda mais a prognosticação 2
Outros Marcadores
- BUN > 20 mg/dL (> 7,14 mmol/L) ou BUN em elevação 1
- Hematócrito > 44% ou hematócrito em elevação 1
- Cálcio sérico (Ca²⁺ diminuído é fator de risco independente) 3
- Procalcitonina ≥ 3,8 ng/mL dentro de 96h indica necrose pancreática com sensibilidade 93% e especificidade 79% 1
Algoritmo Prático de Aplicação
Na admissão (0-24h):
- Calcular BISAP (simples, rápido, disponível imediatamente)
- Solicitar PCR, BUN, hematócrito, cálcio
- Ultrassom abdominal para determinar etiologia biliar 1
Dentro de 48 horas:
- Completar avaliação de Glasgow ou Ranson se BISAP ≥ 2
- Reavaliar PCR (deve estar disponível)
- Estratificação de gravidade deve ser feita em todos os pacientes 2
72-96 horas (se pancreatite grave prevista):
Monitoramento contínuo em casos graves:
- APACHE-II diário para avaliar recuperação, progressão da doença ou início de sepse 2
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Não existe escore "padrão-ouro" para predizer pancreatite aguda grave 1. A escolha deve considerar disponibilidade e praticidade.
Todos os escores levam mais de 24h para estratificar pacientes, o que pode representar perda de tempo em pacientes criticamente enfermos 1. Por isso, 75% dos pacientes que necessitam cuidados intensivos são transferidos para UTI nas primeiras 72h de admissão hospitalar 1.
Avaliação clínica isolada é não confiável e classificará incorretamente cerca de 50% dos pacientes 2. Sempre use escores objetivos.
Escores sozinhos não indicam necessariamente necessidade de cirurgia, pois não predizem com precisão o grau de necrose pancreática, que é melhor avaliado por TC com contraste 2.
Falência orgânica persistente (> 48h) define pancreatite grave e necessita transferência urgente para UTI 1. Não confundir com falência orgânica transitória (< 48h), que não requer necessariamente transferência para UTI ou centro terciário 1.